How to Perform a Root Cause Analysis + Free Template

このシナリオを想像してみてください：あなたは新しいマネージャーで、ついに夢の仕事を手に入れました。 さらに良いことに、あなたは毎月成果を上げる素晴らしいチームを受け継ぎました。 

しかし、仕事初週にあなたが管理するシステムが会社の歴史で最大の故障に見舞われます。 突然、夢の仕事は最悪の悪夢のように感じます：CEOがあなたに進捗を求め、あなたのチームは昼夜を問わず働いています。 

すべてがオンラインに戻った今、あなたがその仕事にふさわしいリーダーであることを示すために何をしますか？ 

このガイドでは、すべてのオプションを説明し、調査、コミュニケーション、およびリードに役立つ根本原因分析 (RCA) テンプレートを提供します。

根本原因分析とは何ですか？ 

根本原因分析は、問題の起源を特定して最適な解決策を見つけるために使用されるプロセスです。 表面的な問題や症状の背後にある根本原因を探ります。

問題を特定した後は、是正措置と問題の再発を防ぐための積極的な措置を提案できます。

最良の根本原因分析：

• 症状を超えて主な原因を特定します 
• 発生した事件の どうやって と なぜ に注目し、誰が責任があるか ではなく
• 特に表面的な問題の多くの症状があるとき、最も再発する事件に注目します
• 根本原因を明確に特定するために情報を集めます
• 未来に再発させないような計画を作成します
• シンプルで実証済みの繰り返し可能なプロセスを使用します

根本原因分析のテンプレートを使用すると、効率性を最大化できます。 

根本原因分析テンプレートに含めるべきものは何ですか？

タイムライン

このセクションには次の内容が含まれます：

• イベントが発生した日時
• 事件の前後に発生した出来事の詳細な説明

調査手法に関与したチーム

このセクションには次の内容が含まれます：

• 問題や出来事を調査するための担当チーム
• データ収集、分析、報告のための手法

根本原因または指摘事項

アナリストや調査者は、発見したことを報告し、特定した根本原因を説明します。

是正措置

このセクションには、問題を是正し、再発を防止するための手順が含まれています。 

根本原因分析が重要な理由は？

欠陥と主要な原因を特定する

根本原因分析は、システム、技術、またはプロセスにおける基本的な問題を明らかにします。 同じ問題が繰り返される場合、RCAは実際の問題を特定し、解決策の基盤を形成します。

コストの削減

繰り返されるエラーの修正は、特に開発プロセスの後半では企業にとって費用がかかります。その結果、顧客の信頼を失うことになります。 さらに、不良品は契約違反、製品のリコール、または返金を意味します。 これらの状況は、ブランドへの消費者の信頼を低下させ、企業の将来に悪影響を与えます。

安全性の向上 

安全が集団訴訟と快適な労働力の違いになる可能性のある品質重視の業界で働く場合、RCAはリスクと事故の数を減らします。 職場での安全問題が少なくなることで、従業員はより安全に感じ、人材獲得が容易になります。

繰り返し可能なプロセスを作成します

RCAを完了した後、将来の他の問題を診断し、軽減するための繰り返し可能なステップバイステップのプロセスが得られます。 迅速な問題解決により、より生産的なチームが実現します。

集中して取り組む

根本原因分析の最大の利点の一つは、一度に多くの問題を解決することを防ぐことです。 その代わりに、同時に2～3の問題を解決することに集中します。 最も重要な問題に目を向け、それらに影響を与える解決策、修正、またはプロセスを構築することを保証します。

製品が市場に出るのが早くなります

繰り返される問題は生産を妨げ、場合によっては完全に停止させます。 恒久的な解決策により、遅延が問題ではなくなります。 その結果、製品が市場に出るのが早くなり、企業の収益が増加します。

根本原因分析を実施するにはどうすればよいですか？

パレートチャート

パレートチャートは、故障原因の相対的重要性を示すための頻度分布をグループ化した棒グラフと折れ線グラフを組み合わせたものです。 「80%の影響は20%の原因から生じる」というパレート原則に基づいています。

最初に、問題とその原因を特定します。 次に、それぞれの発生回数でスコアをつけます。 パレートチャートを使うと、最も一般的な問題を一目で見て、最大の影響を与える改善を優先できます。

5つのなぜ

5つのなぜは、問題の深い原因を突き止めるために一連の質問を使用する調査技法です。 なぜ を繰り返し問いかけ、その根本原因を特定します。各「なぜ？」への回答は次の「なぜ？」の基礎となります。 これは、定量的な分析手法が必要ない基本的な問題を解決するための優れた技法です。

例えば 

問題の声明：我々の離職率は業界平均よりもはるかに高い。
なぜ？ 従業員が不満を抱いています。
なぜ？ 退職面談で、従業員は自分の仕事を行うために必要な情報を持っていないというテーマを共有しています。
なぜ? オンボーディングプロセスにはギャップや古い情報が満載です。
なぜ？ オンボーディングプロセスの監査を行う時間がありませんでした。
なぜ？ 昨年、会社の成長に伴い、HRは従業員のサービスリクエストに圧倒されています。従業員自己サービスソリューションはまだありません。

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フィッシュボーンダイアグラム

フィッシュボーンダイアグラムは魚の骨のような形をしています。 魚の頭は問題を表し、各「骨」はその問題に対する潜在的な原因のサブカテゴリを示します。

根本原因が不明な場合はフィッシュボーンダイアグラムを使用して複雑な問題を分析します。 フィッシュボーンダイアグラムは、石川ダイアグラムまたは原因と結果ダイアグラムとも呼ばれます。 潜在的な問題をサブカテゴリにグループ化し、調査している主な問題にリンクします。 関連しない要因を排除し、考えられる根本原因を特定するのに優れた方法です。

散布図

散布図は、2つの定量的変数間の関連性を理解するためのデータポイントのペアを使用します。 

疑わしい原因（独立変数）をx軸に、効果（従属変数）をy軸にプロットします。 図が正確な線または曲線を示す場合、2つの変数は相関しています。 相関関係は必ずしも原因を示すわけではありませんが、他の方法と組み合わせて根本的な問題を指摘するのに役立つことができます。 

2つの変数が相関していない場合は、他の潜在的な関連を探すために独立変数（x軸）を変更できます。

調査の中で見つけた相関が偶然によるものである可能性があるかどうかを理解したいと思うでしょう。 統計分析ツールは、相関の p値 を計算して、これらの事柄の関係が統計的に有意かどうかを判断するのに役立ちます。 それが有意である場合、あなたが特定した問題が実際に解決したい問題に関連している高い可能性があることを示しています。

故障モードと影響分析（FMEA）

FMEAは、製品設計ライフサイクル中に使用される問題を特定して解決するための方法です。

FMEAの2つの要素は：

• 故障モード：プロセス内の問題が発生するすべての方法を特定します
• 影響分析：各故障モードの原因と結果を評価します

FMEAチャートは次を概説します：

• 潜在的な設計上の欠陥、原因、および結果
• 各タイプの故障を防ぐための現在の管理手段
• リスクを評価し、次のステップを決定するための重大度、発生、および検出（SOD）評価

シックスシグマとDMAIC 

シックスシグマはプロセス改善のためのツールキットです。 それは、欠陥が百万ユニットまたはイベントあたり3.4未満になるようにしながら、サイクル速度を改善することを約束します。 

DMAICとは何ですか？ 

DMAICは、品質改善のためのデータ駆動型プロセスであり、シックスシグマのイニシアティブの核心部分であり、強力な独立した戦略でもあります。

定義と測定（DM）が最初のステップです。 ここでの目標は、期待と結果の違いを理解することです。

分析（A）が2番目のステージです。 最初のステップからのデータを使用して、問題が再発しないように因果関係を理解します。

実施と管理（IM）が最終ステージです。 これらのステップは潜在的な問題の解決策に焦点を当て、問題が再発しないように実施の監視を含みます。

成功する根本原因分析を行うためのヒント

チームと協力する

チームで作業すると、プロセスの分析や解決策のブレインストーミングが容易です。 さらに、チームで協力することは、メンバーが互いのデータを見直すことができるチェックバランスシステムとして機能します。

チームから最善の結果を得るために、ナレッジベースソフトウェアを使用して事故データを追跡し、RCAに関連する情報の履歴記録を保持します。

正しい情報を収集します

入手可能なデータに依存できない場合、RCAは効果を発揮しません。 事故に関する情報は、正確、一貫性があり、包括的でなければなりません。

簡単な入力画面と直感的なフォームデザインを備えたRSAソフトウェアを使用して、正しい情報を収集します。 また、匿名であるべきですので、従業員が情報を提供する際に安心できる環境を保障します。

事故報告を超えて考慮する

事故報告は、調査すべきイベントを特定する際の出発点です。 しかし、事故に至るまでの一連の出来事を理解するために掘り下げることが重要です。 ディスカッションに招待するステークホルダーには次のものが含まれます：

• システムとプロセスに精通している従業員
• イベントに直接関与している従業員
• ディスカッションをリードするための訓練された RCA 調査員またはファシリテーター

質問をする

5つのなぜの手法を使用する際は、各インシデントがなぜ発生したかを理解するために、その原因となる出来事の順序に遡ってください。 その後、回答をこれ以上分解できなくなるまで、なぜを尋ね続けます。 

次に、最も可能性の高い原因にリストを絞り込みます。 それを原因と結果の図にマッピングして、問題の原因を示します。 根本原因に到達したら、作業を確認するために以下の質問に答えます：

• 特定された根本原因がなければ、イベントは発生していましたか？
• 原因を排除すれば、問題は再発しますか？

理想的には、両方の質問に「いいえ」と答えるべきです。 さもなければ、根本原因を特定するためにさらに質問をする必要があります。

最も影響がある場所に焦点を当ててください

すべての請求やインシデントを解決するためのリソースがない場合は、最も影響がある問題の解決に焦点を当ててください。 

パレートチャートは、最も重要な問題を示し、その特定の原因に焦点を当てるのに役立ちます。 重要な問題に関するアクションプランを作成します。 アクションプランには次のことが含まれるべきです：

• 是正措置
• それはいつ起こるべきですか？
• 誰が行動を取る責任がありますか？
• 成功のための指標

アクションプランを作成し実施した後は、数ヶ月待ってインシデントデータを比較します。 RCAが成功すれば、顕著な下降傾向が見られるはずです。

技術を活用する

一部の組織は、プロセス、ワークフロー、テクノロジースタックのために問題を特定するのが困難です。 RCAソフトウェアは次のように成功した根本原因分析をサポートします：

• データのキャプチャ
• データを分析して最も頻繁に発生するインシデントを特定
• 是正措置の実施と進捗を追跡する 

Guruは、ITおよびOpsのテンプレートを管理するためのより良い方法です

RCAは、問題を根本から解決するための費用対効果の高い方法です。 すべてのインシデントで毎回車輪を再作成する必要がないように、ITおよびOps手順に文書として残しておく方がずっと効率的です。

GuruのトップITおよびオペレーションポリシーおよび手順のテンプレートを使用して効率を最大化します。 もし、テンプレートをゼロから作成する時間がない場合は、GURUの根本原因分析テンプレートをダウンロードして、RCA調査をスムーズに進めましょう。 Guruは、スマートな企業全体のウィキとしても役立ち、コードレスの自動化とお気に入りのすべてのソフトウェアとの統合をサポートします。

根本原因分析に関するよくある質問

根本原因分析はどう書きますか？

• 考えられるすべての原因を特定する
• 根本原因を特定する
• ステークホルダーと調査結果を共有する
• 解決すべきインシデントに優先順位を付ける

同僚を根本原因分析テンプレートの編集に追加できますか？

はい、Guruのようなリモートコラボレーションツールを使用している場合、すべての関係者を追加して根本原因分析に協力し、時間を節約するためにテンプレートを活用できます。 変更はすべてのデバイスでリアルタイムで保存され同期されます。

根本原因分析テンプレートを何に使いますか？ 

RCAテンプレートを使用して情報を記録します：

• インシデントの背景
• 寄与要因
• 根本原因に直接的または間接的に関連する所見
• 将来のリスクを減少させるために取られた行動

根本原因分析ツールの例は何ですか？

根本原因分析の例には次のものがあります：

• 5つのなぜ
• パレートチャート
• 散布図
• フィッシュボーンダイアグラム
• 失敗モードと影響解析