How to Perform a Root Cause Analysis + Free Template

Imagine este cenário: você é um novo gerente e finalmente conseguiu o emprego dos seus sonhos. Ainda melhor, você herdou uma ótima equipe que entrega resultados todo mês. 

Então, na sua primeira semana no trabalho, os sistemas que você gerencia sofrem a maior falha que a empresa já viu. De repente, o emprego dos sonhos parece ser seu pior pesadelo: o CEO está esperando atualizações de você, e sua equipe está trabalhando dia e noite. 

Agora que tudo voltou ao normal, o que você faz para mostrar que é o líder certo para o trabalho? 

Neste guia, explicaremos todas as suas opções e forneceremos modelos de análise de causa raiz (ACR) para ajudá-lo a se destacar enquanto investiga, comunica e lidera.

O que é uma análise de causa raiz? 

Uma análise de causa raiz é um processo utilizado para encontrar a origem de um problema a fim de identificar as melhores soluções. Você olha além dos problemas ou sintomas superficiais para a causa subjacente do problema.

Depois de identificar o problema, você pode sugerir ações corretivas e medidas proativas para evitar que o problema ocorra novamente no futuro.

As melhores análises de causa raiz:

• Olhe além dos sintomas para identificar a causa principal 
• Concentre-se em como e por que o incidente ocorreu, em vez de quem é o responsável
• Concentre-se nos incidentes mais recorrentes, especialmente quando há muitos sintomas do problema subjacente
• Reúna informações para identificar claramente a causa raiz
• Crie um plano para evitar que a causa raiz ocorra novamente no futuro
• Use um processo simples, comprovado e repetível

Você pode maximizar sua eficiência com um modelo de análise de causa raiz. 

O que devo incluir em um modelo de análise de causa raiz?

Linha do tempo

Esta seção inclui:

• A data e hora em que os eventos ocorreram
• Uma descrição detalhada dos eventos que ocorreram antes, durante e depois do incidente

Equipes envolvidas no método investigativo

Esta seção inclui:

• A equipe responsável pela investigação do problema ou incidente
• A metodologia para coleta, análise e relatórios de dados

Causa raiz ou descobertas

Os analistas ou investigadores relatam suas descobertas e descrevem a(s) causa(s) raiz identificada(s).

Ação corretiva

Esta seção descreve os passos para corrigir o problema e garantir que ele não ocorra novamente. 

Por que a análise de causa raiz é importante?

Identificar defeitos e causas principais

Uma análise de causa raiz revela problemas fundamentais em seus sistemas, tecnologias ou processos. Ao enfrentar os mesmos problemas repetidamente, uma ACR identifica o problema real e forma a base da solução.

Reduzir custos

Erros repetidos são custosos para as empresas corrigirem, especialmente mais tarde no processo de desenvolvimento, pois você pode perder a confiança de seus clientes. Além disso, produtos defeituosos representam violações contratuais, recalls de produtos ou reembolsos. Essas situações também reduzem a confiança do consumidor em sua marca, o que impacta negativamente o futuro da empresa.

Melhorar a segurança 

Se você trabalha em uma indústria crítica de qualidade onde a segurança pode fazer a diferença entre um processo legal coletivo e uma força de trabalho feliz, uma ACR reduz riscos e o número de acidentes. Com menos problemas de segurança em seu local de trabalho, os funcionários se sentem mais seguros e a recrutamento fica mais fácil.

Criar um processo repetível

Depois de completar uma ACR, você terá um processo passo a passo repetível para diagnosticar e mitigar outros problemas no futuro. Resolução de problemas mais rápida significa uma equipe mais produtiva.

Concentre seus esforços

Uma das melhores partes de uma análise de causa raiz é que evita que você resolva problemas demais ao mesmo tempo. Em vez disso, você está focado em resolver duas a três questões de cada vez. Isso garante que você olhe para os problemas mais significativos e construa soluções, correções ou processos que terão o maior impacto.

Produtos vão ao mercado mais rápido

Problemas repetidos dificultam a produção e, em alguns casos, a interrompem completamente. Uma solução permanente significa que os atrasos deixam de ser um problema. Portanto, os produtos chegam mais rápido ao mercado e a receita aumenta para sua organização.

Como conduzir uma análise de causa raiz?

Gráfico de Pareto

Um gráfico de Pareto é um gráfico de barras combinado com um gráfico de linhas que agrupa a distribuição de frequência para mostrar a significativa relativa das causas de falha. Ele é baseado no Princípio de Pareto, que afirma que "80% dos efeitos vêm de 20% das causas."

Primeiro, você identifica os problemas e suas causas. Em seguida, você os classifica pelo número de vezes que cada um ocorre. Um Gráfico de Pareto facilita a visualização dos problemas mais comuns à primeira vista, para que você possa priorizar melhorias com o máximo impacto.

5 porquês

Os 5 porquês são uma técnica investigativa que usa uma série de perguntas para aprofundar as causas mais profundas de um problema. Você pergunta por que repetidamente até identificar a raiz; cada resposta à pergunta por que se torna a base da próxima por que. É uma técnica excelente para resolver problemas simples que não exigem métodos analíticos quantitativos.

Por exemplo 

Declaração do problema: Nossa taxa de rotatividade é muito maior do que a média da indústria.
Por que? Os funcionários estão insatisfeitos.
Por que? As entrevistas de desligamento revelam um tema que as pessoas não têm as informações necessárias para realizar seus trabalhos.
Por que? O processo de integração está cheio de lacunas e informações desatualizadas.
Por que? Não houve tempo para auditar o processo de integração.
Por que? À medida que a empresa cresceu no último ano, o RH foi sobrecarregado por pedidos de serviços de funcionários, já que ainda não temos uma solução de autoatendimento para funcionários.

"

Diagrama de espinha de peixe

O diagrama de espinha de peixe tem a forma do esqueleto de um peixe. A cabeça do peixe representa o problema, e cada "osso" indica uma subcategoria de causas potenciais para esse problema.

Use um diagrama de espinha de peixe para analisar problemas complexos quando a causa raiz é desconhecida. Um diagrama de espinha de peixe também é frequentemente chamado de diagrama de Ishikawa ou diagrama de causa e efeito. Você agrupa os potenciais problemas em subcategorias e os vincula de volta ao problema principal que está investigando. É um método excelente para eliminar fatores não relacionados e identificar as causas raiz prováveis.

Diagrama de Dispersão

Um diagrama de dispersão usa pares de pontos de dados para entender a ligação entre duas variáveis quantificáveis. 

Plote a causa suspeita (variável independente) no eixo x e o efeito (variável dependente) no eixo y. Se o diagrama mostrar uma linha ou curva precisa, então as duas variáveis estão correlacionadas. Correlação não aponta necessariamente para uma causa, mas pode ser usada junto com outros métodos para ajudar a apontar o problema subjacente. 

Se as duas variáveis não estiverem correlacionadas, você pode alterar a variável independente (eixo x) em busca de outras conexões potenciais.

Você vai querer entender quão provável é que qualquer correlação que você descobrir poderia ter ocorrido por acaso. Uma ferramenta de análise estatística pode ajudá-lo a calcular o p-valor da correlação para ajudar a determinar se a relação entre essas questões é estatisticamente significativa. Se for, isso significa que há uma alta probabilidade de que a questão que você identificou esteja, de fato, associada ao problema que você deseja resolver.

Análise de Modos de Falha e Efeitos (FMEA)

A FMEA é um método usado durante o ciclo de vida do design do produto para identificar problemas potenciais e resolvê-los.

Os dois componentes da FMEA são:

• Modos de falha: Identifica todas as maneiras que um problema pode ocorrer dentro de um processo
• Análise de efeitos: Avalia as causas e consequências de cada modo de falha

O gráfico FMEA delineia:

• Potenciais falhas de design, causas e consequências
• Medidas de controle atuais para evitar cada tipo de falha
• Uma classificação de Severidade, Ocorrrência e Detecção (SOD) para calcular risco e determinar os próximos passos

Six Sigma e DMAIC 

Six Sigma é um conjunto de ferramentas para melhoria de processos. Ele promete melhorar a rapidez do ciclo enquanto reduz defeitos para menos de 3,4 por milhão de unidades ou eventos. 

O que é DMAIC? 

DMAIC é um processo orientado por dados para melhorar a qualidade e é tanto parte integrante de uma iniciativa Six Sigma quanto uma estratégia independente poderosa.

Definir e medir (DM) é o primeiro passo. O objetivo aqui é entender a diferença entre expectativas e resultados.

Analisar (A) é o segundo estágio. Ele utiliza os dados das etapas anteriores para entender a relação causa-efeito e evitar que o problema ocorra novamente.

Implementar e controlar (IM) é o estágio final. Esses passos se concentram na solução dos problemas potenciais e incluem o monitoramento da implementação para evitar que os problemas ocorram novamente.

Dicas para realizar uma análise de causa raiz bem-sucedida

Trabalhe em equipe

É mais fácil analisar processos e brainstormar soluções quando você trabalha com uma equipe. Além disso, trabalhar em equipe atua como um sistema de checagem e equilíbrio, já que os membros da equipe podem revisar os dados uns dos outros.

Para obter o melhor da sua equipe, use software de base de conhecimento para acompanhar os dados de incidentes, para que você tenha um registro histórico das suas informações relacionadas à ACR.

Colete as informações corretas

Sua ACR é ineficaz se você não pode contar com os dados disponíveis. As informações sobre um incidente devem ser precisas, consistentes e abrangentes.

Use software RSA com telas de entrada simples e design de formulário intuitivo para coletar as informações corretas. Ele também deve ser anônimo, para que os funcionários se sintam seguros ao fornecer informações.

Olhe além do relatório de incidentes

O relatório de incidentes é o ponto de partida quando você está identificando quais eventos investigar. No entanto, é essencial aprofundar-se para entender a cadeia de eventos que levaram ao incidente. As partes interessadas a serem convidadas para a discussão incluem:

• Funcionários que estão familiarizados com sistemas e processos
• Funcionários que estão diretamente envolvidos no evento
• Investigador ou facilitador de RCA treinado para liderar a discussão

Fazer perguntas

Ao usar a técnica dos 5 porquês, trabalhe para trás na sequência de eventos contribuintes para entender por que cada incidente ocorreu. Então, continue perguntando por que até que não consiga quebrar a resposta mais. 

Em seguida, restrinja sua lista aos culpados mais prováveis. Você mapeará isso em um diagrama de causa e efeito que mostra a causa do problema. Quando você atingir a causa raiz, responda às seguintes perguntas para verificar seu trabalho:

• O evento teria ocorrido sem a causa raiz identificada?
• O problema irá reocorrer se você eliminar a causa?

Idealmente, você deve responder "não" a ambas as perguntas. Caso contrário, você precisa fazer mais perguntas para identificar a causa raiz.

Concentre-se onde você terá mais impacto

Se você não tem recursos para resolver cada reclamação ou incidente, concentre-se em resolver questões que terão mais impacto. 

Um gráfico de Pareto mostra os principais problemas e ajuda você a se concentrar nessa causa específica. Crie um plano de ação em torno das questões significativas. O plano de ação deve incluir:

• Medidas corretivas
• Quando isso deve acontecer?
• Quem é responsável por tomar a ação?
• As métricas de sucesso

Depois de criar e implementar seu plano de ação, espere alguns meses para comparar os dados dos incidentes. Se a RCA for bem-sucedida, você deve notar uma tendência de queda significativa.

Aproveite a tecnologia

Algumas organizações têm dificuldade em identificar problemas porque processos, fluxos de trabalho e pilhas de tecnologia tornam difícil para os funcionários documentarem eventos. Um software de RCA suporta uma análise de causa raiz bem-sucedida ao:

• Capturando dados
• Analisando dados para identificar os incidentes mais recorrentes
• Acompanhando a implementação e o progresso das ações corretivas 

Guru é uma forma melhor de gerenciar seus modelos de TI e Ops

Uma RCA é uma maneira econômica de resolver problemas na raiz. É ainda mais eficiente mantê-lo documentado em seus procedimentos de TI e Ops para que você não precise reinventar a roda a cada incidente.

Maximize sua eficiência com os principais modelos de políticas e procedimentos de TI e Operações do Guru. Se você não tem tempo para criar um modelo do zero, baixe os modelos de análise de causa raiz do Guru para agilizar suas investigações de RCA. O Guru também economiza seu tempo como um wiki inteligente e institucional que suporta automação sem código e integra-se com todo o seu software favorito.

Perguntas frequentes sobre análise de causa raiz

Como você escreve uma análise de causa raiz?

• Identifique todas as causas possíveis
• Identifique a causa raiz
• Compartilhe os achados com as partes interessadas
• Priorize os incidentes a serem solucionados

Posso adicionar colegas para editar o modelo de análise de causa raiz?

Sim, se você estiver usando uma ferramenta de colaboração remota como o Guru, você pode adicionar todas as partes interessadas para colaborar na análise de causa raiz e aproveitar os modelos para economizar tempo. As mudanças são salvas e sincronizadas em tempo real em todos os dispositivos.

Para que eu usaria o modelo de análise de causa raiz? 

Use o modelo de RCA para registrar informações sobre:

• O contexto do incidente
• Fatores contribuintes
• Achados que estão direta ou indiretamente relacionados à causa raiz
• Ação tomada para reduzir riscos futuros

Quais são exemplos de ferramentas de análise de causa raiz?

Exemplos de análise de causa raiz incluem:

• 5 Porquês
• Gráfico de Pareto
• Diagrama de dispersão
• Diagrama de espinha de peixe
• Análise de modos e efeitos de falha