How to Perform a Root Cause Analysis + Free Template

이런 시나리오를 생각해 보세요: 당신은 새로운 관리자이고 드디어 꿈에 그리던 직업을 얻었습니다. 게다가, 매달 성과를 내는 훌륭한 팀을 물려받았습니다. 

그러던 중, 첫 주에 당신이 관리하는 시스템이 회사가 이제까지 경험한 최대의 고장을 겪게 됩니다. 갑자기 꿈의 직업이 최악의 악몽처럼 느껴집니다: CEO가 당신에게 업데이트를 요구하고 있고, 당신의 팀은 밤낮으로 신나게 일하고 있습니다. 

모든 것이 다시 온라인으로 돌아왔지만, 당신은 그 직무에 적합한 리더임을 보여주기 위해 무엇을 해야 하나요? 

이 가이드에서는 모든 선택지를 설명하고 조사, 소통, 그리고 리드하는 데 도움이 되는 근본 원인 분석(RCA) 템플릿을 제공합니다.

근본 원인 분석이란 무엇인가요? 

근본 원인 분석은 문제의 기원을 찾아 최선의 해결책을 식별하는 데 사용되는 프로세스입니다. 당신은 표면적인 문제나 증상을 넘어 문제의 근본 원인을 파악합니다.

문제를 파악한 후에는 문제의 재발을 방지하기 위한 교정 조치와 예방 조치를 제안할 수 있습니다.

가장 효과적인 근본 원인 분석:

• 증상을 넘어 주요 원인 식별하기 
• 문제가 발생한 방법과 이유에 초점을 맞추고 누가 책임인지에 대해서는 다루지 마세요
• 특히 근본 문제의 증상이 많은 경우, 가장 반복적인 사건에 초점을 맞추세요
• 근본 원인을 명확히 식별할 수 있도록 정보를 수집하세요
• 근본 원인이 재발하지 않도록 예방 계획을 수립하세요
• 간단하고 입증된 반복 가능한 프로세스를 사용하세요

기본 원인 분석 템플릿을 사용하여 효율성을 극대화할 수 있습니다. 

근본 원인 분석 템플릿에 무엇을 포함해야 하나요?

타임라인

이 섹션에는 다음이 포함됩니다:

• 사건이 발생한 날짜와 시간
• 사건 발생 전, 중, 후에 일어난 사건에 대한 자세한 설명

조사 방법에 관련된 팀

이 섹션에는 다음이 포함됩니다:

• 문제나 사건을 조사할 책임이 있는 팀
• 데이터 수집, 분석 및 보고를 위한 방법론

근본 원인 또는 발견 사항

분석가나 조사관이 그들의 발견 사항을 보고하고 그들이 식별한 근본 원인에 대해 설명합니다.

교정 조치

이 섹션에서는 문제를 수정하고 다시 발생하지 않도록 보장하기 위한 단계에 대해 설명합니다. 

근본 원인 분석이 중요한 이유는 무엇인가요?

결함 및 주요 원인 식별

근본 원인 분석은 시스템, 기술 또는 프로세스에 존재하는 근본적인 문제를 드러냅니다. 같은 문제를 반복적으로 경험할 때, RCA는 실제 문제를 식별하고 해결책의 기초를 이룹니다.

비용 절감

반복적인 오류는 회복하기 위해 기업에 비싼 비용이 들며, 특히 개발 과정 후반부에는 더더욱 그렇습니다. 고객의 신뢰를 잃을 수도 있습니다. 또한 결함 있는 제품은 계약 위반, 리콜 또는 환불을 의미합니다. 이러한 상황은 또한 브랜드에 대한 소비자의 신뢰를 저하시켜 회사의 미래에 부정적인 영향을 미칩니다.

안전 개선 

안전 문제가 클래스 액션 소송과 행복한 근무 환경 간의 차이를 결정할 수 있는 품질 경재 분야에서 일하고 있다면, RCA는 위험과 사고의 수를 줄입니다. 직장 내 안전 문제를 줄이면 근로자들은 더 안전함을 느끼고 채용이 더 수월해집니다.

반복 가능한 프로세스 생성하기

RCA를 완료한 후, 향후 다른 문제를 진단하고 완화하기 위한 반복 가능한 단계별 프로세스를 얻게 됩니다. 빠른 문제 해결은 더 생산적인 팀을 의미합니다.

노력을 집중하기

근본 원인 분석의 가장 좋은 점 중 하나는 한 번에 너무 많은 문제를 해결하지 않도록 보장합니다. 대신, 한 번에 두 세 가지 문제 해결에 집중하게 됩니다. 가장 중대한 문제에 초점을 맞추고 가장 큰 영향을 미칠 수 있는 해결책, 수정사항 또는 프로세스를 구축하도록 합니다.

제품이 더 빠르게 시장에 출시됩니다.

반복적인 문제는 생산을 방해하며, 경우에 따라 생산이 완전히 중단되기도 합니다. 영구적인 해결책을 통해 지연 문제가 더 이상 문제가 되지 않을 수 있습니다. 따라서 제품은 더 빠르게 시장에 출시되고, 수익은 조직에 증가합니다.

근본 원인 분석은 어떻게 수행하나요?

파레토 차트

파레토 차트는 빈도 분포를 그룹으로 묶어 실패 원인의 상대적 중요성을 보여주는 막대 그래프와 선 그래프의 조합입니다. 이는 '80%의 효과는 20%의 원인에서 온다'는 파레토 원리에 기반하고 있습니다.

먼저 문제와 그 원인을 파악합니다. 그 다음, 각 사건이 발생한 횟수에 따라 점수를 매깁니다. 파레토 차트는 가장 흔한 문제를 한눈에 볼 수 있도록 하여 최대의 영향을 위한 개선 사항의 우선 순위를 매길 수 있도록 합니다.

5가지 왜

5가지 왜는 일련의 질문을 사용하여 문제의 더 깊은 원인을 추적하는 조사 기법입니다. 문제의 근본 원인을 파악할 때까지 왜 라는 질문을 반복적으로 던집니다. 각 질문에 대한 대답이 다음 왜의 기초가 됩니다. 정량적 분석 방법이 필요하지 않은 기본적인 문제를 해결하는 데 매우 유용한 기법입니다.

예를 들어 

문제 진술: 우리의 이직률이 업계 평균보다 훨씬 높습니다.
왜? 직원들이 불만족 합니다.
왜? 퇴사 면접에서 사람들이 일을 하는 데 필요한 정보를 갖고 있지 않다는 주제가 드러났습니다.
왜? 온보딩 프로세스가 허술하고 오래된 정보가 많습니다.
왜? 온보딩 프로세스를 감사할 시간이 없었습니다.
왜? 회사가 지난 1년 동안 성장하면서 HR은 직원 서비스 요청에 압도되었습니다. 자가 서비스 솔루션이 마련되어 있지 않기 때문입니다.

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피쉬본 다이어그램

피쉬본 다이어그램은 물고기 뼈와 같은 형상을 가지고 있습니다. 물고기 머리는 문제를 나타내며, 각 "뼈"는 그 문제의 잠재적 원인에 대한 하위 범주를 나타냅니다.

근본 원인이 불분명한 복잡한 문제를 분석할 때 피쉬본 다이어그램을 사용하세요. 피쉬본 다이어그램은 이시카와 다이어그램 또는 원인 및 결과 다이어그램이라고도 종종 불립니다. 잠재적인 문제를 하위 범주로 그룹화하고 다시 조사하고 있는 주요 문제와 연결합니다. 무관한 요소를 제거하고 가능성이 높은 근본 원인을 식별하는 훌륭한 방법입니다.

산점도 다이어그램

산점도 다이어그램은 두 개의 정량적 변수를 비교하여 그 관계를 이해합니다. 

의심되는 원인(독립 변수)을 x축에, 효과(종속 변수)를 y축에 표시하세요. 다이어그램이 정확한 선이나 곡선을 보여주면 두 변수는 상관관계가 있습니다. 상관관계는 반드시 원인을 나타내지 않지만, 이 문제의 근본 원인을 가리키기 위해 다른 방법과 함께 사용할 수 있습니다. 

두 변수가 상관관계가 없을 경우, 독립 변수(x축)를 변경하여 다른 잠재적인 상관관계를 찾습니다.

우연히 발견한 어떤 상관관계가 존재할 가능성을 이해하고 싶을 것입니다. 통계 분석 도구는 상관관계의 p-값를 계산하는 데 도움이 되어 이러한 것들 간의 관계가 통계적으로 유의미한지를 determan할 수 있습니다. 그러면 당신이 식별한 문제는 사실 그 문제와 연관성이 높다는 것을 의미합니다.

실패 모드 및 효과 분석(FMEA)

FMEA는 제품 설계 생애주기에서 잠재적인 문제를 식별하고 해결하기 위해 사용되는 방법입니다.

FMEA의 두 가지 구성 요소는 다음과 같습니다:

• 실패 방식: 프로세스 내에서 문제가 발생할 수 있는 모든 방법을 밝혀냅니다
• 효과 분석: 각 실패 방식의 원인과 결과를 평가합니다

FMEA 차트 개요:

• 잠재적인 설계 결함, 원인 및 결과
• 각 유형의 실패 방지를 위한 현재의 통제 조치
• 위험을 계산하고 다음 단계 결정을 위한 심각도 발생 및 발견(SOD) 평가

식스 시그마와 DMAIC 

식스 시그마는 프로세스 개선을 위한 도구 모음입니다. 결함을 백만 개의 단위 또는 사건당 3.4 미만으로 줄여주는 한편 사이클 속도를 개선 하겠다고 약속합니다. 

DMAIC란 무엇입니까? 

DMAIC는 품질 개선을 위한 데이터 기반 프로세스이며, 식스 시그마 이니셔티브의 필수 요소이며 강력한 독립 전략이기도 합니다.

정의 및 측정(DM)은 첫 번째 단계입니다. 여기서 목표는 기대 결과와 실제 결과 간의 차이를 이해하는 것입니다.

분석(A)은 두 번째 단계입니다. 이 단계는 문제의 재발 방지를 위한 인과 관계를 이해하기 위해 첫 단계의 데이터를 사용합니다.

구현 및 관리(IM)는 마지막 단계입니다. 이 단계는 잠재적인 문제에 대한 해결책을 찾고, 문제 재발 방지를 위한 실행 후 모니터링을 포함합니다.

성공적인 근본 원인 분석을 수행하기 위한 팁

팀과 함께 작업하기

팀과 함께 작업하면 프로세스를 분석하고 솔루션을 브레인스토밍하기가 더 쉽습니다. 또한 팀과 함께 작업하면 팀원들이 서로의 데이터를 검토할 수 있기 때문에 체크 앤 밸런스 시스템으로 작용합니다.

팀의 최대 효과를 보려면 지식 기반 소프트웨어를 사용하여 사건 데이터를 기록하고 RCA와 관련된 정보를 역사적으로 기록합니다.

올바른 정보 수집하기

데이터가 신뢰할 수 없다면, RCA는 효과적이지 않습니다. 사건에 대한 정보는 정확하고 일관성이 있으며, 포괄적이어야 합니다.

정보를 수집하기 위해 간단한 입력 화면과 직관적인 형식 디자인의 RSA 소프트웨어를 사용하세요. 또한 직원들이 정보를 제공할 때 안전하다고 느낄 수 있도록 익명성이 보장되어야 합니다.

사건 보고서 외부의 정보 살펴보기

사건 보고서는 어떤 사건을 조사할지 결정할 때 시작점입니다. 그러나 사건에 이르게 한 일련의 사건을 이해하기 위해 더 깊이 파고드는 것이 필수적입니다. 토론에 초대할 이해관계자는 다음과 같습니다:

• 시스템 및 프로세스에 익숙한 직원
• 이 이벤트에 직접 참여하는 직원
• 토론을 주도할 훈련된 RCA 조사관 또는 진행자

질문하기

5 Whys 기법을 사용할 때, 각 사건이 발생한 이유를 이해하려면 기여 사건의 순서를 거꾸로 따라가야 합니다. 그럼 왜라는 질문을 계속해서 답변을 더 이상 쪼갤 수 없을 때까지 물어보세요. 

다음으로, 가장 가능성이 높은 원인을 좁혀보세요. 문제의 원인을 보여주는 원인 및 결과 다이어그램으로 이를 매핑합니다. 근본 원인에 도달했을 때, 작업을 점검하기 위해 다음 질문에 답하십시오:

• 확인된 근본 원인 없이 이 사건이 발생했을까요?
• 원인을 제거하면 문제가 재발할까요?

이상적으로는 두 질문 모두에 대해 "아니오"라고 답해야 합니다. 그렇지 않으면, 근본 원인을 파악하기 위해 더 많은 질문을 해야 합니다.

가장 큰 영향을 미칠 곳에 집중하세요

모든 주장이나 사건을 해결할 리소스가 없다면, 가장 큰 영향을 미칠 문제 해결에 집중하세요. 

파레토 차트는 가장 중요 문제를 알려주고 그 특정 원인에 집중할 수 있도록 도와줍니다. 중요 문제를 중심으로 행동 계획을 수립하십시오. 행동 계획에는 다음이 포함되어야 합니다:

• 교정 조치
• 언제 이루어져야 합니까?
• 누가 조치를 취할 책임이 있습니까?
• 성공 평가 지표

행동 계획을 수립하고 이행한 후, 사건 데이터를 비교하기 위해 몇 달을 기다리세요. RCA가 성공적이라면, 현저한 하향 추세를 느낄 것입니다.

기술을 활용하십시오

일부 조직은 프로세스, 워크플로 및 기술 스택으로 인해 직원들이 사건을 문서화하기 어렵게 만들기 때문에 문제를 식별하는 데 어려움을 겪습니다. RCA 소프트웨어는 다음과 같은 방식으로 성공적인 근본 원인 분석을 지원합니다:

• 데이터 캡처
• 가장 자주 발생하는 사건을 식별하기 위해 데이터 분석
• 교정 조치 이행 및 진행 상황 추적 

Guru는 귀하의 IT 및 운영 템플릿을 관리하는 더 나은 방법입니다

RCA는 문제를 근본적으로 해결하는 비용 효율적인 방법입니다. 모든 사건에 대해 매번 새로 만들지 않도록 IT 및 운영 절차에 문서화해 두는 것이 훨씬 더 효율적입니다.

Guru의 주요 IT 및 운영 정책 및 절차 템플릿을 활용하여 효율성을 극대화하십시오. 템플릿을 처음부터 만들 시간이 없다면, RCA 조사를 간소화하기 위해 Guru의 근본 원인 분석 템플릿을 다운로드하세요. Guru는 또한 스마트, 회사 전체 위키로 시간을 절약하고, 코드 없는 자동화 및 모든 좋아하는 소프트웨어와 통합를 지원합니다.

근본 원인 분석에 대한 자주 묻는 질문

근본 원인 분석을 어떻게 작성합니까?

• 모든 가능한 원인을 식별하십시오
• 근본 원인을 식별하십시오
• 이해관계자와 결과 공유
• 해결할 사건의 우선 순위를 매기십시오

동료를 근본 원인 분석 템플릿 편집에 추가할 수 있습니까?

네, Guru와 같은 원격 협업 도구를 사용하면 모든 이해관계자를 추가하여 근본 원인 분석에 협업하고 시간을 절약할 수 있는 템플릿을 활용할 수 있습니다. 변경 사항은 모든 장치에서 실시간으로 저장 및 동기화됩니다.

근본 원인 분석 템플릿을 무엇에 사용합니까? 

다음에 대한 정보를 기록하기 위해 RCA 템플릿을 사용하십시오:

• 사건의 배경
• 기여 요인
• 근본 원인과 직접적 또는 간접적으로 관련된 발견 사항
• 미래의 위험을 줄이기 위한 조치

근본 원인 분석 도구의 예는 무엇입니까?

근본 원인 분석의 예는 다음과 같습니다:

• 5 Whys
• 파레토 차트
• 산점도 다이어그램
• 어골 다이어그램
• 고장 모드 및 영향 분석