How to Perform a Root Cause Analysis + Free Template

Stel je dit scenario voor: je bent een nieuwe manager en je hebt eindelijk je droombaan bemachtigd. Nog beter, je hebt een geweldig team geërfd dat elke maand resultaatsen levert. 

Dan, in je eerste week op de job, lijden de systemen die je beheert aan de grootste storing die het bedrijf ooit heeft gezien. Plotseling voelt de droombaan aan als je ergste nachtmerrie: de CEO kijkt naar jou voor updates, en je team werkt de klok rond. 

Nu alles weer online is, wat doe je om te laten zien dat jij de leider bent voor de job? 

In deze gids leggen we al je opties uit en geven we sjablonen voor rootcause-analyse (RCA) om je te helpen excelleren terwijl je onderzoekt, communiceert en leidt.

Wat is een rootcause-analyse? 

Een rootcause-analyse is een proces dat wordt gebruikt om de oorsprong van een probleem te vinden om de beste oplossingen te identificeren. Je kijkt voorbij de oppervlakkige problemen of symptomen naar de onderliggende oorzaak van het probleem.

Nadat je het probleem hebt geïdentificeerd, kun je corrigerende maatregelen en proactieve maatregelen voorstellen om het probleem in de toekomst te voorkomen.

De beste rootcause-analyses:

• Kijk voorbij de symptomen om de primaire oorzaak te identificeren 
• Focus op hoe en waarom het voorval is gebeurd, in plaats van wie verantwoordelijk is
• Focus op de meest terugkerende incidenten, vooral wanneer er veel symptomen van het onderliggende probleem zijn
• Verzamel informatie om de rootcause duidelijk te identificeren
• Maak een plan om te voorkomen dat de rootcause in de toekomst terugkomt
• Gebruik een eenvoudig, bewezen, herhaalbaar proces

Je kunt je efficiëntie maximaliseren met een sjabloon voor rootcause-analyse. 

Wat moet ik opnemen in een sjabloon voor rootcause-analyse?

Tijdlijn

Deze sectie bevat:

• De tijd en datum waarop de gebeurtenissen plaatsvonden
• Een gedetailleerde beschrijving van de gebeurtenissen die plaatsvonden voor, tijdens en na het voorval

Teams die betrokken zijn bij de onderzoeks-methode

Deze sectie bevat:

• Het team dat verantwoordelijk is voor het onderzoeken van het probleem of voorval
• De methodologie voor gegevensverzameling, analyse en rapportage

Rootcause of bevindingen

De analisten of onderzoekers rapporteren hun bevindingen en beschrijven de rootcause(s) die ze hebben geïdentificeerd.

Corrigerende actie

Deze sectie beschrijft de stappen om het probleem op te lossen en ervoor te zorgen dat het niet opnieuw optreedt. 

Waarom is rootcause-analyse belangrijk?

Identificeer defecten en primaire oorzaken

Een rootcause-analyse onthult fundamentele problemen in je systemen, technologieën of processen. Wanneer je dezelfde problemen herhaaldelijk tegenkomt, identificeert een RCA het echte probleem en vormt het de basis voor de oplossing.

Kosten verlagen

Herhaalde fouten zijn kostbaar voor bedrijven om op te lossen, vooral later in het ontwikkelingsproces, omdat je mogelijk het vertrouwen van je klanten kunt verliezen. Bovendien betekenen defecte producten contractbreuken, terugroepacties of terugbetalingen. Deze situaties verminderen ook het vertrouwen van consumenten in je merk, wat de toekomst van het bedrijf negatief beïnvloedt.

Veiligheid verbeteren 

Als je werkt in een kwaliteitskritieke sector waar veiligheid het verschil kan maken tussen een groepsrechtszaak en een tevreden personeel, vermindert een RCA het risico en het aantal ongevallen. Met minder veiligheidsproblemen op de werkplek voelen werknemers zich veiliger en wordt werving gemakkelijker.

Creëer een herhaalbaar proces

Na het voltooien van een RCA heb je een herhaalbaar, stap-voor-stap-proces om andere problemen in de toekomst te diagnosticeren en te verhelpen. Sneller probleemoplossend betekent een productievere team.

Focus je inspanningen

Een van de beste onderdelen van een rootcause-analyse is dat het je voorkomt om te veel problemen tegelijk op te lossen. In plaats daarvan focus je op het oplossen van twee tot drie problemen tegelijk. Het zorgt ervoor dat je naar de meest significante problemen kijkt en oplossingen, correcties of processen opbouwt die de grootste impact zullen hebben.

Producten gaan sneller naar de markt

Herhaalde problemen belemmeren de productie en brengen deze in sommige gevallen volledig tot stilstand. Een permanente oplossing betekent dat vertragingen geen probleem meer zijn. Daarom gaan producten sneller naar de markt en stijgt de omzet voor jouw organisatie.

Hoe een rootcause-analyse uit te voeren?

Pareto-diagram

Een Pareto-diagram is een staafdiagram gecombineerd met een lijngrafiek die de frequentiedistributie groepeert om de relatieve gevolgen van fouten te tonen. Het is gebaseerd op de Pareto-principe, dat stelt dat 80% van de gevolgen voortkomen uit 20% van de oorzaken.

Eerst identificeer je de problemen en hun oorzaken. Vervolgens beoordeel je ze op basis van het aantal keren dat elk voorkomt. Een Pareto-diagram maakt het gemakkelijk om de meest voorkomende problemen in één oogopslag te zien, zodat je verbeteringen kunt prioriteren voor maximale impact.

5 waarom-vragen

De 5 waarom-vragen is een onderzoekstechniek die een serie vragen gebruikt om dieper naar de oorzaken van een probleem te graven. Je vraagt waarom herhaaldelijk totdat je de rootcause hebt geïdentificeerd; elk antwoord op de vraag waarom wordt de basis voor de volgende waarom. Het is een uitstekende techniek voor het oplossen van rudimentaire problemen die geen kwantitatieve analytische methoden vereisen.

Bijvoorbeeld 

Probleemstelling: Ons verlooppercentage is veel hoger dan het gemiddelde in de sector.
Waarom? Werknemers zijn niet gelukkig.
Waarom? Exit-interviews onthullen een thema dat mensen de informatie niet hebben die ze nodig hebben om hun werk te doen.
Waarom? Het onboardingproces zit vol gaten en verouderde informatie.
Waarom? Er is geen tijd geweest om het onboardingproces te controleren.
Waarom? Terwijl het bedrijf het afgelopen jaar is gegroeid, is HR overweldigd door aanvragen voor werknemersservice omdat we nog geen oplossing voor zelfbediening hebben.

‍

Visgraafdiagram

Het visgraafdiagram is gevormd als het skelet van een vis. De viskop vertegenwoordigt het probleem, en elke “graat” staat voor een subcategorie van potentiële oorzaken voor dat probleem.

Gebruik een visgraafdiagram om complexe problemen te analyseren wanneer de rootcause onbekend is. Een visgraafdiagram wordt ook vaak een Ishikawa of oorzaak-gevolgdiagram genoemd. Je groepeert de potentiële problemen in subcategorieën en koppelt ze terug aan het hoofdprobleem dat je onderzoekt. Het is een uitstekende methode om niet-gerelateerde factoren uit te sluiten en de waarschijnlijke rootcauses te identificeren.

Spreidingsdiagram

Een spreidingsdiagram gebruikt paren van gegevenspunten om de link tussen twee kwantificeerbare variabelen te begrijpen. 

Plot de vermoedelijke oorzaak (onafhankelijke variabele) op de x-as en het effect (afhankelijke variabele) op de y-as. Als het diagram een rechte lijn of kromme toont, zijn de twee variabelen gecorreleerd. Correlatie betekent niet per se een oorzaak maar kan samen met andere methoden worden gebruikt om naar het onderliggende probleem te wijzen. 

Als de twee variabelen niet gecorreleerd zijn, kun je de onafhankelijke variabele (x-as) aanpassen in de zoektocht naar andere mogelijke verbindingen.

Je wilt begrijpen hoe waarschijnlijk het is dat een correlatie die je ontdekt hebt, toevallig heeft plaatsgevonden. Een statistisch analysetool kan je helpen de p-waarde van de correlatie te berekenen om te helpen bepalen of de relatie tussen deze dingen statistisch significant is. Als dat zo is, betekent dat dat er een grote kans is dat het probleem dat je hebt geïdentificeerd, inderdaad gerelateerd is aan het probleem dat je wilt oplossen.

FMEA (failure mode and effects analysis)

FMEA is een methode die wordt gebruikt tijdens de productontwerpfase om potentiële problemen te identificeren en op te lossen.

De twee componenten in FMEA zijn:

• Foutmodi: Identificeert alle manieren waarop een probleem zich binnen een proces kan voordoen
• Effectenanalyse: Beoordeelt de oorzaken en gevolgen van elke foutmodus

FMEA-diagram schetst:

• Potentiële ontwerpfouten, oorzaken en gevolgen
• Huidige controlemaatregelen om elke soort fout te voorkomen
• Een Severity Occurrence and Detection (SOD) rating om risico te berekenen en de volgende stappen te bepalen

Six Sigma en DMAIC 

Six Sigma is een toolkit voor procesverbetering. Het belooft verbeterde cyclustijden terwijl het defecten vermindert tot minder dan 3,4 per miljoen eenheden of gebeurtenissen. 

Wat is DMAIC? 

DMAIC is een datagestuurd proces voor kwaliteitsverbetering en is zowel een integraal onderdeel van een Six Sigma-initiatief als een krachtige op zichzelf staande strategie.

Definieer en meet (DM) is de eerste stap. Het doel hier is om het verschil tussen verwachtingen en resultaten te begrijpen.

Analyseer (A) is de tweede fase. Het gebruikt de gegevens van de eerste stappen om de oorzaak-gevolgrelatie te begrijpen om het probleem te voorkomen dat zich opnieuw voordoet.

Implementeer en controleer (IM) is de laatste fase. Deze stappen zijn gericht op de oplossing van de potentiële problemen en omvatten het bewaken van de implementatie om te voorkomen dat problemen zich opnieuw voordoen.

Tips voor het uitvoeren van een succesvolle rootcause-analyse

Werk met een team

Het is gemakkelijker om processen te analyseren en oplossingen te brainstormen wanneer je met een team werkt. Bovendien fungeert werken met een team als een controlesysteem, aangezien teamleden elkaars gegevens kunnen controleren.

Om het beste uit je team te halen, gebruik kennisbeheersoftware om incidentgegevens bij te houden, zodat je een historisch overzicht hebt van je RCA-gerelateerde informatie.

Verzamel de juiste informatie

Je RCA is ineffectief als je niet kunt rekenen op de beschikbare gegevens. Informatie over een voorval moet nauwkeurig, consistent en uitgebreid zijn.

Gebruik RSA-software met eenvoudige invoerschermen en een intuïtief formulierontwerp om de juiste informatie te verzamelen. Het moet ook anoniem zijn, zodat werknemers zich veilig voelen bij het verstrekken van informatie.

Kijk verder dan het incidentrapport

Het incidentrapport is het startpunt wanneer je bepaalt welke gebeurtenissen je moet onderzoeken. Het is echter essentieel om dieper te graven om de keten van gebeurtenissen te begrijpen die tot het voorval hebben geleid. Betrokkenen die uitgenodigd moeten worden voor de discussie zijn:

• Werknemers die bekend zijn met systemen en processen
• Werknemers die direct betrokken zijn bij het evenement
• Opgeleide RCA-onderzoeker of facilitator om de discussie te leiden

Stel vragen

Bij het gebruik van de 5 whys-techniek werk je achteruit naar de reeks bijdragende gebeurtenissen om te begrijpen waarom elk voorval zich heeft voorgedaan. Blijf dan vragen waarom stellen totdat je het antwoord niet verder kunt opsplitsen. 

Vervolgens kun je je lijst vernauwen tot de meest waarschijnlijke verdachten. Je brengt dat in een causaal effectdiagram dat de oorzaak van het probleem laat zien. Als je de oorzaak van het probleem hebt gevonden, beantwoord dan de volgende vragen om je werk te controleren:

• Zou het voorval hebben plaatsgevonden zonder de vastgestelde oorzaak?
• Zal het probleem zich opnieuw voordoen als je de oorzaak elimineert?

Idealiter zou je op beide vragen “nee” moeten antwoorden. Anders moet je meer vragen stellen om de oorzaak te identificeren.

Focus op waar je de meeste impact zult hebben

Als je de middelen niet hebt om elke claim of voorval op te lossen, richt je dan op het oplossen van kwesties die de meeste impact zullen hebben. 

Een Pareto-diagram toont je de belangrijkste problemen en helpt je je op die specifieke oorzaak te concentreren. Maak een actieplan rond de significante problemen. Het actieplan moet bevatten:

• Corrigerende maatregelen
• Wanneer moet het gebeuren?
• Wie is verantwoordelijk voor het ondernemen van actie?
• De metrics van succes

Na het opstellen en implementeren van je actieplan, wacht een paar maanden om de incidentdata te vergelijken. Als de RCA succesvol is, zou je een significante dalende trend moeten opmerken.

Benut technologie

Sommige organisaties hebben moeite om problemen te identificeren omdat processen, workflows en technologie-structuren het moeilijk maken voor werknemers om gebeurtenissen vast te leggen. Een RCA-software ondersteunt een succesvolle root cause-analyse door:

• Gegevens vastleggen
• Gegevens analyseren om de meest terugkerende incidenten te identificeren
• Het bijhouden van de implementatie en voortgang van corrigerende maatregelen 

Guru is een betere manier om je IT- en Ops-sjablonen te beheren

Een RCA is een kosteneffectieve manier om problemen bij de wortel op te lossen. Het is nog efficiënter om het gedocumenteerd te houden in je IT- en Ops-procedures, zodat je het wiel niet met elk incident opnieuw hoeft uit te vinden.

Maximaliseer je efficiëntie met de top IT- en Operationele beleids- en procedure-sjablonen van Guru. Als je geen tijd hebt om een sjabloon vanaf nul te maken, download dan de root cause-analyse-sjablonen van Guru om je RCA-onderzoeken te stroomlijnen. Guru bespaart je ook tijd als een slimme, bedrijf brede wiki die codeless automatisering ondersteunt en integreert met al je favoriete software.

Veelgestelde vragen over root cause-analyse

Hoe schrijf je een root cause-analyse?

• Identificeer alle mogelijke oorzaken
• Identificeer de onderliggende oorzaak
• De bevindingen delen met belanghebbenden
• Incidenten prioriteren om op te lossen

Kan ik collega's toevoegen om de root cause-analyse-sjabloon te bewerken?

Ja, als je een tool voor samenwerking op afstand zoals Guru gebruikt, kun je alle belanghebbenden toevoegen om samen te werken aan de root cause-analyse en sjablonen te benutten om tijd te besparen. Wijzigingen worden in realtime opgeslagen en gesynchroniseerd op alle apparaten.

Waarvoor zou ik de root cause-analyse-sjabloon gebruiken? 

Gebruik de RCA-sjabloon om informatie vast te leggen over:

• De achtergrond van het voorval
• Bijdragende factoren
• Bevindingen die direct of indirect verband houden met de onderliggende oorzaak
• Actie ondernomen om toekomstige risico's te verminderen

Wat zijn voorbeelden van tools voor root cause-analyse?

Voorbeelden van root cause-analyse zijn:

• 5 Whys
• Pareto-diagram
• Spreidingsdiagram
• Visgraatdiagram
• Faalmodus- en effecten-analyse