How to Perform a Root Cause Analysis + Free Template

Wyobraź sobie tę sytuację: jesteś nowym kierownikiem i w końcu zdobyłeś wymarzoną pracę. Co lepsze, odziedziczyłeś wspaniały zespół, który dostarcza wyniki każdego miesiąca. 

Wtedy, w swoim pierwszym tygodniu pracy, systemy, którymi zarządzasz, przechodzą największą awarię, jaką firma kiedykolwiek widziała. Nagle wymarzona praca wydaje się najgorszym koszmarem: dyrektor generalny oczekuje od ciebie informacji, a twój zespół pracuje non-stop. 

Teraz, gdy wszystko wróciło do normy, co robisz, aby pokazać, że jesteś liderem na odpowiednim stanowisku? 

W tym przewodniku wyjaśnimy wszystkie twoje opcje i dostarczymy szablony analizy podstawowych przyczyn (RCA), aby pomóc ci odnieść sukces w badaniu, komunikowaniu i przewodzeniu.

Czym jest analiza podstawowych przyczyn? 

Analiza podstawowych przyczyn to proces stosowany do odkrywania źródła problemu, aby zidentyfikować najlepsze rozwiązania. Patrzysz poza problemy na powierzchni lub symptomy na główną przyczynę problemu.

Po zidentyfikowaniu problemu możesz zasugerować działania korygujące i proaktywne środki, aby zapobiec powtarzaniu się problemu w przyszłości.

Najlepsze analizy podstawowych przyczyn:

• Patrz wstecz na symptomy, aby zidentyfikować prowodyra 
• Skoncentruj się na jak i dlaczego incydent wystąpił, zamiast na kim był odpowiedzialny
• Skoncentruj się na najczęściej powtarzających się incydentach, zwłaszcza gdy istnieje wiele symptomów tego samego problemu
• Zbieraj informacje, aby wyraźnie zidentyfikować podstawową przyczynę
• Stwórz plan, aby zapobiec powtórzeniu się podstawowej przyczyny w przyszłości
• Użyj prostego, sprawdzonego, powtarzalnego procesu

Możesz maksymalizować swoją efektywność dzięki szablonowi analizy podstawowych przyczyn. 

Co powinienem uwzględnić w szablonie analizy podstawowych przyczyn?

Harmonogram

Ta sekcja zawiera:

• Czas i datę, w której wydarzenia miały miejsce
• Szczegółowy opis wydarzeń, które miały miejsce przed, w trakcie i po incydencie

Zespoły zaangażowane w metodę dochodzeniową

Ta sekcja zawiera:

• Zespół odpowiedzialny za zbadanie problemu lub incydentu
• Metodologię zbierania danych, analizy i raportowania

Podstawowa przyczyna lub ustalenia

Analitycy lub śledczy przedstawiają swoje ustalenia i opisują podstawowe przyczyny, które zidentyfikowali.

Działania korygujące

Ta sekcja zawiera kroki mające na celu rozwiązanie problemu i zapewnienie, że nie wystąpi ponownie. 

Dlaczego analiza podstawowych przyczyn jest ważna?

Zidentyfikuj wady i podstawowe przyczyny

Analiza podstawowych przyczyn odkrywa fundamentalne problemy w twoich systemach, technologiach lub procesach. Kiedy borykasz się z tymi samymi problemami wielokrotnie, RCA identyfikuje prawdziwy problem i stanowi fundament rozwiązania.

Zmniejszenie kosztów

Powtarzające się błędy są kosztowne dla firm do naprawy, zwłaszcza później w procesie rozwoju, gdyż możesz stracić zaufanie swoich klientów. Dodatkowo, wadliwe produkty oznaczają naruszenia umowy, wycofania produktów lub zwroty. Takie sytuacje zmniejszają również zaufanie konsumentów do twojej marki, co negatywnie wpływa na przyszłość firmy.

Poprawa bezpieczeństwa 

Jeśli pracujesz w branży krytycznej w zakresie jakości, gdzie bezpieczeństwo może być różnicą między pozwem zbiorowym a zadowolonym personelem, RCA zmniejsza ryzyko i liczbę wypadków. Przy mniejszej liczbie problemów dotyczących bezpieczeństwa w miejscu pracy, pracownicy czują się bezpieczniej, a rekrutacja staje się łatwiejsza.

Stworzenie powtarzalnego procesu

Po zakończeniu RCA będziesz miał powtarzalny, krok po kroku proces diagnozowania i łagodzenia innych problemów w przyszłości. Szybsze rozwiązywanie problemów oznacza bardziej produktywny zespół.

Skoncentruj swoje wysiłki

Jedną z najlepszych części analizy podstawowych przyczyn jest to, że uniemożliwia rozwiązanie zbyt wielu problemów na raz. Zamiast tego, koncentrujesz się na rozwiązaniu dwóch do trzech problemów na raz. Zapewnia, że skupiasz się na najważniejszych problemach i budujesz rozwiązania, naprawy lub procesy, które będą miały największy wpływ.

Produkty trafiają na rynek szybciej

Powtarzające się problemy utrudniają produkcję, a w niektórych przypadkach całkowicie ją przerywają. Stala rozwiązanie oznacza, że opóźnienia przestają być problemem. Dlatego produkty trafiają na rynek szybciej, a przychody rosną w twojej organizacji.

Jak przeprowadzić analizę podstawowych przyczyn?

Wykres Pareto

Wykres Pareto to wykres słupkowy połączony z wykresem liniowym, który grupuje rozkład częstości, aby pokazać względne znaczenie przyczyn awarii. Jest oparty na Zasadzie Pareto, która mówi, że „80% efektów pochodzi od 20% przyczyn.”

Najpierw identyfikujesz problemy i ich przyczyny. Następnie oceniasz je według liczby razy, kiedy się pojawia. Wykres Pareto ułatwia dostrzeganie najczęstszych problemów na pierwszy rzut oka, abyś mógł priorytetyzować ulepszenia dla maksymalnego wpływu.

5 dlaczego

Metoda 5 dlaczego to technika dochodzeniowa, która wykorzystuje serię pytań, aby odkryć głębsze przyczyny problemu. Zadajesz dlaczego wielokrotnie, aż zidentyfikujesz rdzeń; każda odpowiedź na pytanie dlaczego staje się podstawą następnego dlaczego. To doskonała technika do rozwiązywania elementarnych problemów, które nie wymagają metod analizy ilościowej.

Na przykład 

Oświadczenie problemu: Nasza stopa rotacji jest znacznie wyższa niż średnia w branży.
Dlaczego? Pracownicy są niezadowoleni.
Dlaczego? Rozmowy z odchodzącymi ujawniają temat, że ludzie nie mają informacji potrzebnych do wykonywania swojej pracy.
Dlaczego? Proces wdrożenia jest pełen luk i przestarzałych informacji.
Dlaczego? Nie było czasu na audyt procesu wdrożenia.
Dlaczego? W miarę jak firma rosła w ciągu ostatniego roku, dział HR został przytłoczony prośbami o usługi od pracowników, ponieważ nie mamy jeszcze rozwiązania do samodzielnego serwisowania pracowników.

‍

Diagram rybiej ości

Diagram rybiej ości ma kształt szkieletu ryby. Głowa ryby reprezentuje problem, a każda „kość” oznacza subkategorię potencjalnych przyczyn tego problemu.

Użyj diagramu rybiej ości do analizy skomplikowanych problemów, gdy główna przyczyna jest nieznana. Diagram rybiej ości nazywany jest również diagramem Ishikawy lub diagramem przyczynowo-skutkowym. Grupujesz potencjalne problemy w subkategorie i łączysz je z głównym problemem, którego badasz. To doskonała metoda eliminowania niezwiązanych czynników i identyfikacji prawdopodobnych podstawowych przyczyn.

Diagram rozrzutu

Diagram rozrzutu wykorzystuje pary punktów danych, aby zrozumieć związek między dwoma zmiennymi ilościowymi. 

Umieść podejrzewaną przyczynę (zmienną niezależną) na osi x, a efekt (zmienną zależną) na osi y. Jeśli diagram przedstawia wyraźną linię lub krzywą, to obie zmienne są skorelowane. Korelacja niekoniecznie wskazuje na przyczynę, ale może być używana w połączeniu z innymi metodami, aby pomóc wskazać na ukryty problem. 

Jeśli obie zmienne nie są skorelowane, możesz zmienić zmienną niezależną (oś x), aby poszukać innych potencjalnych powiązań.

Chcesz zrozumieć, jak prawdopodobne jest to, że jakakolwiek korelacja, którą odkryjesz, mogła wystąpić przypadkowo. Narzędzie analizy statystycznej może pomóc w obliczeniu p-wartości korelacji, aby ocenić, czy związek między tymi rzeczami jest statystycznie istotny. Jeśli tak jest, oznacza to, że istnieje wysokie prawdopodobieństwo, że problem, który zidentyfikowałeś, jest zresztą związany z problemem, który chcesz rozwiązać.

Analiza trybu awarii i ich skutków (FMEA)

FMEA to metoda stosowana w cyklu życia projektowania produktu w celu identyfikacji potencjalnych problemów i ich rozwiązania.

Dwie składowe w FMEA to:

• Tryby awarii: Zidentyfikować wszystkie sposoby, w jakie problem może wystąpić w toku procesu
• Analiza skutków: Ocena przyczyn i skutków każdego trybu awarii

Wykres FMEA przedstawia:

• Potencjalne wady projektowe, przyczyny i konsekwencje
• Obecne środki kontrolne, aby zapobiec każdemu typowi awarii
• Ocena ciężkości, występowania i wykrywania (SOD), aby obliczyć ryzyko i określić następne kroki

Six Sigma i DMAIC 

Six Sigma to zestaw narzędzi do poprawy procesów. Obiecuje poprawę szybkości cyklu przy jednoczesnym zmniejszeniu defektów do mniej niż 3,4 na milion jednostek lub zdarzeń. 

Czym jest DMAIC? 

DMAIC to proces oparty na danych do poprawy jakości oraz istotna część inicjatywy Six Sigma i potężna strategia samodzielna.

Zdefiniowanie i pomiar (DM) to pierwszy krok. Celem jest zrozumienie różnicy między oczekiwaniami a wynikami.

Analiza (A) to drugi etap. Wykorzystuje dane z pierwszych kroków, aby zrozumieć związek przyczynowo-skutkowy i zapobiec powtarzaniu się problemu.

Wdrożenie i kontrola (IM) to ostatni etap. Te kroki koncentrują się na rozwiązaniu potencjalnych problemów i obejmują monitorowanie wdrożenia, aby zapobiegać powtarzaniu się problemów.

Wskazówki do przeprowadzenia udanej analizy podstawowych przyczyn

Pracuj w zespole

Łatwiej jest analizować procesy i wymyślać rozwiązania, gdy pracujesz w zespole. Dodatkowo, praca w zespole działa jako system kontroli i równowagi, ponieważ członkowie zespołu mogą przeglądać dane innych.

Aby uzyskać najlepsze wyniki z zespołu, używaj oprogramowania do zarządzania wiedzą, aby śledzić dane o incydentach, abyś miał historyczny zapis informacji związanych z twoim RCA.

Zbieraj odpowiednie informacje

Twój RCA jest nieskuteczny, jeśli nie możesz polegać na dostępnych danych. Informacje o incydencie muszą być dokładne, spójne i kompleksowe.

Użyj oprogramowania RSA z prostymi ekranami do wprowadzania danych i intuicyjnym projektem formularzy, aby zbierać prawidłowe informacje. Powinno być również anonimowe, aby pracownicy czuli się bezpiecznie, przekazując informacje.

Patrz dalej niż raport incydentu

Raport incydentu jest punktem wyjścia, gdy identyfikujesz, które wydarzenia należy zbadać. Jednakże, niezbędne jest, aby zagłębić się głębiej, aby zrozumieć ciąg zdarzeń, które doprowadziły do incydentu. Osoby zainteresowane, które należy zaprosić do dyskusji to:

• Pracownicy, którzy znają systemy i procesy
• Pracownicy bezpośrednio zaangażowani w wydarzenie
• Przeszkolony prowadzący RCA lub moderator, aby prowadzić dyskusję

Zadawaj pytania

Używając techniki 5 Whys, cofnij się do sekwencji zdarzeń, aby zrozumieć, dlaczego doszło do każdego incydentu. Następnie, zadawaj pytanie dlaczego tak długo, jak to możliwe. 

Następnie, zawęż swoją listę do najbardziej prawdopodobnych przyczyn. Opracujesz to w diagramie przyczynowo-skutkowym, który pokazuje przyczynę problemu. Kiedy dojdziesz do przyczyny głównej, odpowiedz na następujące pytania, aby sprawdzić swoją pracę:

• Czy zdarzenie miałoby miejsce bez zidentyfikowanej przyczyny głównej?
• Czy problem powtórzy się, jeśli wyeliminujesz przyczynę?

Idealnie, powinieneś odpowiedzieć "nie" na oba pytania. W przeciwnym razie musisz zadać więcej pytań, aby zidentyfikować przyczynę główną.

Skup się na tym, gdzie będziesz miała największy wpływ

Jeśli nie masz środków na rozwiązanie każdej reklamacji lub incydentu, skoncentruj się na rozwiązywaniu problemów, które mają największy wpływ. 

Wykres Pareto wskazuje najważniejsze problemy i pomaga skoncentrować się na konkretnej przyczynie. Opracuj plan działania w oparciu o istotne problemy. Plan działania powinien obejmować:

• Środki zaradcze
• Kiedy to powinno się wydarzyć?
• Kto jest odpowiedzialny za podjęcie działań?
• Metryki sukcesu

Po stworzeniu i wdrożeniu swojego planu działania, odczekaj kilka miesięcy, aby porównać dane o incydentach. Jeśli RCA zakończy się sukcesem, powinieneś zauważyć znaczący trend spadkowy.

Wykorzystanie technologii

Niektóre organizacje mają problem z identyfikacją problemów, ponieważ procesy, przepływy pracy i stosy technologii utrudniają pracownikom dokumentację zdarzeń. Oprogramowanie RCA wspiera udaną analizę przyczyny głównej poprzez:

• Zbieranie danych
• Analizowanie danych w celu zidentyfikowania najczęstszych incydentów
• Śledzenie wdrożenia i postępu działań naprawczych 

Guru to lepszy sposób na zarządzanie szablonami IT i operacyjnymi

RCA to opłacalny sposób na rozwiązanie problemów u źródła. Jest jeszcze bardziej efektywne, aby mieć to udokumentowane w twoich procedurach IT i operacyjnych, aby nie musieć na nowo tworzyć koła przy każdym incydencie.

Zmaksymalizuj swoją efektywność z najlepszymi szablonami polityk i procedur IT oraz operacyjnych Guru. Jeśli nie masz czasu, aby stworzyć szablon od zera, pobierz szablony analizy przyczyny głównej Guru, aby uprościć swoje badania RCA. Guru również oszczędza twój czas jako inteligentna, ogólnofirmowa wiki, która wspiera bezkodową automatyzację i integruje się ze wszystkimi twoimi ulubionymi programami.

Najczęściej zadawane pytania dotyczące analizy przyczyny głównej

Jak napisać analizę przyczyny głównej?

• Zidentyfikuj wszystkie możliwe przyczyny
• Zidentyfikuj przyczynę główną
• Podziel się wynikami z interesariuszami
• Priorytetyzuj incydenty do rozwiązania

Czy mogę dodać współpracowników do edytowania szablonu analizy przyczyny głównej?

Tak, jeśli używasz narzędzia do zdalnej współpracy takiego jak Guru, możesz dodać wszystkich interesariuszy aby współpracowali nad analizą przyczyny głównej i wykorzystali szablony, aby zaoszczędzić czas. Zmiany są zapisywane i synchronizowane w czasie rzeczywistym na wszystkich urządzeniach.

Do czego użyłbym szablonu analizy przyczyny głównej? 

Użyj szablonu RCA, aby zarejestrować informacje o:

• Tle incydentu
• Czynniki przyczyniające się
• Wyniki, które są bezpośrednio lub pośrednio związane z przyczyną główną
• Działania podjęte w celu zmniejszenia przyszłych ryzyk

Jakie są przykłady narzędzi analizy przyczyny głównej?

Przykłady analizy przyczyny głównej obejmują:

• 5 dlaczego
• Wykres Pareto
• Diagram punktowy
• Diagram rybiej ości
• Analiza rodzajów awarii i skutków