How to Perform a Root Cause Analysis + Free Template

Представьте себе такую ситуацию: вы новый менеджер и, наконец, получили работу своей мечты. И ещё лучше, вам досталась отличная команда, которая каждый месяц показывает результаты. 

Затем, на первой неделе на работе, системы, которые вы управляете, терпят крупнейший сбой, о котором когда-либо слышала компания. Вдруг работа мечты превращается в худший кошмар: генеральный директор ждет от вас обновлений, и ваша команда работает без усталости. 

Теперь, когда всё снова в сети, что вы делаете, чтобы показать, что вы тот самый лидер, которому доверили эту работу? 

В этом руководстве мы объясним все ваши варианты и предоставим шаблоны анализа коренных причин (RCA), чтобы помочь вам преуспеть в расследовании, общении и руководстве.

Что такое анализ коренных причин? 

Анализ коренных причин — это процесс, используемый для выявления источника проблемы, чтобы определить лучшие решения. Вы смотрите дальше поверхностных проблем или симптомов к глубинной причине проблемы.

После того как проблема будет идентифицирована, вы можете предложить корректирующие действия и меры предостережения, чтобы предотвратить повторение проблемы в будущем.

Лучшие анализы коренных причин:

• Смотрите за симптомами, чтобы выявить основную причину 
• Сосредоточьтесь на как и почему произошел инцидент, а не на том, кто виноват
• Сосредоточьтесь на наиболее часто повторяющихся инцидентах, особенно когда есть множество симптомов подлежащей проблемы
• Соберите информацию, чтобы четко идентифицировать коренную причину
• Создайте план, чтобы предотвратить повторение коренной причины в будущем
• Используйте простой, проверенный, повторяемый процесс

Вы можете максимизировать свою эффективность с помощью шаблона для анализа коренных причин. 

Что должно быть включено в шаблон анализа коренных причин?

Хронология

Этот раздел включает:

• Время и дату, когда произошли события
• Подробное описание событий, которые произошли до, во время и после инцидента

Команды, вовлеченные в метод расследования

Этот раздел включает:

• Команда, отвечающая за расследование проблемы или инцидента
• Методология сбора данных, анализа и отчетности

Коренная причина или выводы

Аналитики или следователи сообщают о своих выводах и описывают коренные причины, которые они выявили.

Корректирующие действия

Этот раздел описывает шаги, чтобы исправить проблему и гарантировать, что она не повторится. 

Почему анализ коренных причин важен?

Выявление дефектов и основных причин

Анализ коренных причин выявляет основные проблемы в ваших системах, технологиях или процессах. Столкнувшись с одними и теми же проблемами, RCA выявляет истинную проблему и образует основу для решения.

Снижение затрат

Повторяющиеся ошибки обходятся компаниям дорого, особенно на более поздних этапах разработки, поскольку вы можете потерять доверие клиентов. Кроме того, дефектные продукты означают нарушение договора, отзыв продукции или возврат средств. Эти ситуации также снижают доверие потребителей к вашему бренду, что негативно сказывается на будущем компании.

Улучшение безопасности 

Если вы работаете в критически важной для качества отрасли, где безопасность может стать разницей между групповым иском и счастливым рабочим местом, RCA снижает риски и число аварий. С уменьшением числа проблем с безопасностью на вашем рабочем месте, сотрудники чувствуют себя в безопасности, и набор сотрудников становится проще.

Создание повторяемого процесса

После завершения RCA у вас будет повторяемый, пошаговый процесс для диагностики и смягчения других проблем в будущем. Более быстрое решение проблем означает более продуктивную команду.

Сосредоточьте свои усилия

Одна из лучших частей анализа коренных причин заключается в том, что он предотвращает решение слишком многих проблем одновременно. Вместо этого вы сосредотачиваетесь на решении двух или трех проблем одновременно. Это гарантирует, что вы смотрите на наиболее значительные проблемы и создаете решения, исправления или процессы, которые окажут наибольшее влияние.

Продукция выходит на рынок быстрее

Повторяющиеся проблемы затрудняют производство и в некоторых случаях полностью останавливают его. Постоянное решение означает, что задержки перестают быть проблемой. Таким образом, продукция выходит на рынок быстрее, и доходы вашей организации растут.

Как проводить анализ коренных причин?

Диаграмма Парето

Диаграмма Парето — это столбчатая диаграмма, сочетающаяся с линейной диаграммой, которая группирует частотное распределение и показывает относительную значимость причин неудач. Она основана на принципе Парето, который утверждает, что «80% последствий возникают из 20% причин».

Сначала вы определяете проблемы и их причины. Затем вы оцениваете их по количеству появлений. Диаграмма Парето позволяет легко увидеть наиболее распространенные проблемы на первый взгляд, чтобы вы могли приоритизировать улучшения для максимального воздействия.

5 почему

5 почему — это метод расследования, который использует серию вопросов, чтобы выяснить более глубокие причины проблемы. Вы спрашиваете почему неоднократно, пока не определите коренную причину; каждый ответ на вопрос почему становится основой для следующего почему. Это отличный метод решения элементарных проблем, которые не требуют количественного анализа.

Например 

Утверждение проблемы: наша текучесть кадров намного выше, чем средняя по отрасли.
Почему? Сотрудники недовольны.
Почему? Интервью при увольнении выявляют общую тему, что у людей нет информации, необходимой для выполнения их работы.
Почему? Процесс адаптации полон пробелов и устаревшей информации.
Почему? Не было времени на аудит процесса внедрения.
Почему? Поскольку компания росла в течение последнего года, HR был переполнен запросами от сотрудников, поскольку у нас еще нет решения для самообслуживания сотрудников.

‍

Диаграмма рыбьей кости

Диаграмма рыбий кости имеет форму скелета рыбы. Голова рыбы представляет собой проблему, а каждая «кость» обозначает подсистему потенциальных причин этой проблемы.

Используйте диаграмму рыбий кости, чтобы анализировать сложные проблемы, когда коренная причина неизвестна. Диаграмма рыбий кости также часто называется диаграммой Ишикавы или диаграммой причин и следствий. Вы группируете потенциальные проблемы по категориям и связываете их с основной проблемой, которую вы расследуете. Это отличный метод для устранения нерелевантных факторов и выявления вероятных коренных причин.

Диаграмма рассеяния

Диаграмма рассеяния использует пары данных, чтобы понять связь между двумя количественными переменными. 

Нанесите подозреваемую причину (независимую переменную) по оси x и эффект (зависимую переменную) по оси y. Если диаграмма показывает четкую линию или кривую, значит, две переменные коррелируют. Корреляция не обязательно указывает на причину, но может быть использована вместе с другими методами, чтобы помочь указать на основную проблему. 

Если две переменные не коррелируют, вы можете изменить независимую переменную (ось x) в поисках других потенциальных связей.

Вы захотите понять, насколько вероятно, что любая обнаруженная вами корреляция могла произойти случайно. Статистический инструмент анализа может помочь вам вычислить p-value корреляции, чтобы помочь определить, имеет ли связь между этими вещами статистическое значение. Если да, это означает, что есть высокая вероятность того, что проблема, которую вы идентифицировали, на самом деле связана с проблемой, которую вы хотите решить.

Анализ видов и последствий (FMEA)

FMEA — это метод, используемый в течение жизненного цикла проектирования продукции для выявления потенциальных проблем и их решения.

Два компонента FMEA это:

• Виды сбоев: Выявляет все способы, которыми может произойти проблема в процессе
• Анализ последствий: Оценивает причины и последствия каждого вида сбоев

Диаграмма FMEA описывает:

• Потенциальные недостатки дизайна, причины и последствия
• Текущие контрольные меры для предотвращения каждого типа отказа
• Рейтинг Severity Occurrence and Detection (SOD), чтобы рассчитать риск и определить следующие шаги

Шесть сигм и DMAIC 

Шесть сигм — это набор инструментов для улучшения процессов. Он обещает повысить скорость циклов, при этом снижение дефектов до менее чем 3.4 на миллион единиц или событий. 

Что такое DMAIC? 

DMAIC — это процесс, основанный на данных, для повышения качества и является важной частью инициативы шести сигма и мощной стратегией самостоятельного управления.

Определить и измерить (DM) — это первый шаг. Цель здесь — понять разницу между ожиданиями и результатами.

Анализ (A) — это второй этап. Он использует данные из первых шагов, чтобы понять причинно-следственные связи, чтобы предотвратить повторение проблемы.

Реализация и контроль (IM) — это финальный этап. Эти шаги сосредоточены на решении потенциальных проблем и включают в себя мониторинг реализации, чтобы предотвратить повторение проблем.

Советы по проведению успешного анализа коренных причин

Работайте в группе

Анализ процессов и поиск решений проще, когда вы работаете с командой. Кроме того, работа с командой служит системой проверки и баланса, поскольку её члены могут проверять данные друг друга.

Чтобы получить максимальную отдачу от своей команды, используйте программное обеспечение для управления знаниями, чтобы отслеживать данные инцидентов, чтобы у вас была историческая запись информации, связанной с RCA.

Соберите правильную информацию

Ваш RCA будет неэффективным, если вы не можете полагаться на доступные данные. Информация о инциденте должна быть точной, последовательной и исчерпывающей.

Используйте ПО RSA с простыми экранами ввода и интуитивно понятным дизайном форм для сбора правильной информации. Также оно должно быть анонимным, чтобы сотрудники чувствовали себя безопасно, предоставляя информацию.

Смотрите beyond отчет об инциденте

Отчет об инциденте — это отправная точка, когда вы определяете, какие события расследовать. Тем не менее, важно глубже копнуть, чтобы понять цепочку событий, которые привели к инциденту. Заинтересованные стороны, которых следует пригласить к обсуждению, включают:

• Сотрудники, знакомые с системами и процессами
• Сотрудники, непосредственно участвующие в событии
• Обученный следователь RCA или фасилитатор для ведения обсуждения

Задавайте вопросы

При использовании техники "5 почему", идите назад к последовательности событий, способствующих пониманию того, почему каждое из инцидентов произошло. Затем продолжайте спрашивать почему, пока не сможете больше не раскладывать ответ. 

Затем уточните свой список до наиболее вероятных виновников. Вы составите карту причинно-следственной связи, показывающую причину проблемы. Когда вы доберетесь до коренной причины, ответьте на следующие вопросы, чтобы проверить свою работу:

• Случилось бы событие без выявленной коренной причины?
• Возникнет ли проблема снова, если вы устраняете причину?

В идеале вы должны ответить "нет" на оба вопроса. В противном случае вам нужно задать больше вопросов, чтобы выявить коренную причину.

Сосредоточьтесь на том, где вы получите наибольшее влияние

Если у вас нет ресурсов, чтобы решить каждое требование или инцидент, сосредоточьтесь на решении проблем, которые окажут наибольшее влияние. 

Диаграмма Парето показывает вам основные проблемы и помогает сосредоточиться на этой конкретной причине. Создайте план действий по значительным вопросам. План действий должен включать:

• Корректирующие меры
• Когда это должно произойти?
• Кто отвечает за выполнение действия?
• Метрики успеха

После создания и реализации вашего плана действий подождите несколько месяцев, чтобы сравнить данные по инцидентам. Если RCA успешна, вы должны заметить значительный тренд вниз.

Используйте технологии

Некоторые организации сталкиваются с трудностями в выявлении проблем, потому что процессы, рабочие процессы и технологические стек делают трудным для сотрудников документировать события. Программное обеспечение RCA поддерживает успешный анализ коренных причин, выполняя:

• Сбор данных
• Анализ данных для выявления наиболее часто встречающихся инцидентов
• Отслеживание реализации и прогресса корректирующих действий 

Guru - это лучший способ управлять вашими шаблонами IT и Ops

RCA - это экономически эффективный способ решения проблем на коренном уровне. Ещё эффективнее сохранять его документированным в ваших процедурах IT и Ops, чтобы вам не приходилось изобретать велосипед с каждым инцидентом.

Максимизируйте свою эффективность с помощью лучших шаблонов политик и процедур IT и операций Guru. Если у вас нет времени создать шаблон с нуля, загрузите шаблоны анализа коренных причин Guru, чтобы оптимизировать ваши RCA-исследования. Guru также экономит ваше время, являясь умной, корпоративной википедией, которая поддерживает безкодовую автоматизацию и интеграцию со всеми вашими любимыми программами.

Часто задаваемые вопросы о анализе коренных причин

Как написать анализ коренных причин?

• Определите все возможные причины
• Определите коренную причину
• Поделитесь выводами с заинтересованными сторонами
• Приоритизируйте инциденты для решения

Могу ли я добавить коллег для редактирования шаблона анализа коренных причин?

Да, если вы используете инструмент для удалённого сотрудничества, такой как Guru, вы можете добавить всех заинтересованных лиц, чтобы совместно работать над анализом коренных причин и использовать шаблоны, чтобы сэкономить время. Изменения сохраняются и синхронизируются в реальном времени на всех устройствах.

Для чего я могу использовать шаблон анализа коренных причин? 

Используйте шаблон RCA для записи информации о:

• Фоне инцидента
• Влияющие факторы
• Выводы, которые непосредственно или косвенно связаны с коренной причиной
• Меры, предпринятые для снижения будущих рисков

Какие примеры инструментов анализа коренных причин?

Примеры анализа коренных причин включают:

• 5 Почему
• Диаграмма Парето
• Диаграмма рассеяния
• Диаграмма рыбьей кости
• Анализ режимов отказов и последствий