How to Perform a Root Cause Analysis + Free Template

Şu durumu hayal edin: yeni bir yönetici oldunuz ve nihayet hayalinizdeki işi elde ettiniz. Daha da iyisi, her ay başarıyla sonuç veren harika bir ekibiniz var. 

Sonra, işteki ilk haftanızda, yönettiğiniz sistemler şirketin gördüğü en büyük arızayı yaşıyor. Aniden, hayalinizdeki iş, en kötü kabusunuz gibi hissettirmeye başlıyor: CEO sizden güncellemeler bekliyor ve ekibiniz gece gündüz çalışıyor. 

Her şey çevrimiçi olduğu için yeniden, işte lider olduğunu göstermek için ne yaparsınız? 

Bu rehberde, tüm seçeneklerinizi açıklayacağız ve araştırırken, iletişim kurarken ve liderlik yaparken başarılı olmanıza yardımcı olacak kök neden analizi (RCA) şablonları sağlayacağız.

Kök neden analizi nedir? 

Kök neden analizi, bir sorunun kökenini bulmak için kullanılan bir süreçtir ve en iyi çözümleri belirlemek için kullanılır. Sorunun yüzeysel düzeydeki sorunlarının veya semptomlarının ötesine bakarsınız, problemin temel nedenine inersiniz.

Sorunu belirledikten sonra, önerilen düzeltici eylemleri ve gelecekte aynı sorunun tekrarlanmaması için proaktif önlemleri önerebilirsiniz.

En iyi kök neden analizleri:

• Semptomların ötesine bakarak önde gelen nedeni tanımlayın 
• Olayın nasıl ve neden meydana geldiğine odaklanın, bunun yerine kimin sorumlu olduğuna değil
• Özellikle temel sorunla ilgili çok sayıda semptom olduğunda, en sık meydana gelen olaylara odaklanın
• Temel nedeni açık şekilde belirlemek için bilgi toplayın
• Temel nedenin gelecekte tekrar etmmesini önlemek için bir plan oluşturun
• Basit, kanıtlanmış, tekrarlanabilir bir süreç kullanın

Kök neden analizi şablonuyla verimliliğinizi artırabilirsiniz. 

Bir kök neden analizi şablonunda neyi dahil etmeliyim?

Zaman çizelgesi

Bu bölüm şunları içerir:

• Olayların gerçekleştiği zaman ve tarih
• Olaydan önce, sırasında ve sonra gerçekleşen olayların ayrıntılı açıklaması

Araştırma yöntemine dahil olan ekipler

Bu bölüm şunları içerir:

• Problemin veya olayın araştırılmasından sorumlu olan ekip
• Veri toplama, analiz etme ve raporlama metodolojisi

Kök neden veya bulgular

Analistler veya araştırmacılar bulgularını rapor eder ve tanımladıkları kök neden(ler)i açıklar.

Düzeltici eylem

Bu bölüm, sorunu düzeltmek ve tekrar etmemesini sağlamak için atılacak adımları açıklar. 

Kök neden analizi neden önemlidir?

Hataları ve ana nedenleri belirleyin

Bir kök neden analizi, sistemlerinizdeki, teknolojilerinizdeki veya süreçlerinizdeki temel sorunları ortaya çıkarır. Aynı sorunlarla sürekli karşılaştığınızda, bir RCA gerçek problemi tanımlar ve çözümün temeli üzerine şekillenir.

Maliyeti azaltın

Tekrar eden hataların şirketler için çözümlenmesi maliyetlidir, özellikle de geliştirme sürecinin ileriki aşamalarında, çünkü müşteri güvenini kaybetme riskiniz vardır. Ayrıca, hatalı ürünler sözleşme ihlallerine, ürün geri çağırmalara veya iadeleri ifade eder. Bu durumlar ayrıca markanıza olan tüketici güvenini azaltır, bu da şirketin geleceğinizi negatif etkiler.

Güvenliği artırın 

Eğer bir kalite kritik sektöründe çalışıyorsanız ve güvenlik, davaya dönüşülecek bir durumla işçi memnuniyeti arasında fark sağlayacaksa, bir RCA riski azaltır ve kaza sayısını düşürür. İş yerinizde daha az güvenlik sorunu olduğunda, çalışanlar kendilerini daha güvende hisseder ve işe alım daha kolay olur.

Tekrarlanabilir bir süreç yaratın

Bir RCA tamamladıktan sonra, gelecekte diğer sorunları teşhis etmek ve hafifletmek için adım adım tekrar edilebilecek bir süreç elde edeceksiniz. Daha hızlı sorun çözümü, daha üretken bir ekip anlamına gelir.

Çabalarınızı odaklayın

Kök neden analizi yapmanın en iyi kısımlarından biri, aynı anda çokça sorun çözme gereksinimini ortadan kaldırmasıdır. Bunun yerine, odaklandığınız noktalar iki ya da üç sorun olacaktır. En önemli sorunlara baktığınızdan ve en büyük etkiyi yaratacak çözümler, onarımlar veya süreçler oluşturduğunuzdan emin olun.

Ürünler pazara daha hızlı çıkıyor

Tekrar eden sorunlar üretimi engeller ve bazı durumlarda, tamamen durmasına neden olur. Kalıcı bir çözüm, gecikmelerin sorun olmaktan çıkmasını sağlar. Bu nedenle, ürünler pazara daha hızlı girer ve organizasyonunuz için gelir artar.

Kök neden analizi nasıl yapılır?

Pareto grafiği

Bir Pareto grafiği, sıklık dağılımını göstermek için bir çubuk grafik ile bir çizgi grafiğinin birleşimidir. ‘80/20 kuralı’ olarak bilinen Pareto Prensibine dayanmaktadır ve ‘sonuçların %80’i nedenlerin %20’sinden kaynaklanmaktadır’ der.

İlk olarak sorunları ve nedenlerini belirliyorsunuz. Sonra, her birinin kaç kez meydana geldiği sayısıyla puanlandırıyorsunuz. Bir Pareto Grafiği, en yaygın sorunları bir bakışta görmenizi sağlar, böylece en büyük etki için iyileştirmeleri önceliklendirebilirsiniz.

5 neden

5 neden, bir sorunun daha derin nedenlerine ulaşmak için kullanılan bir araştırma tekniğidir. ‘Neden?’i ardışık olarak soruyorsunuz, ta ki kök sebebi belirleyene kadar; her yanıt, bir sonraki ‘neden’in temeli olur. Temel sorunları çözmek için, nicel analitik yöntemler gerektirmeyen mükemmel bir tekniktir.

Örneğin 

Problem durumu: Çalışan devir oranımız sektördeki ortalamadan çok daha yüksek.
Neden? Çalışanlar mutsuz.
Neden? Çıkış mülakatları, çalışanların işlerini yapacakları yeterli bilgiye sahip olmadığı temasını ortaya koyuyor.
Neden? Onboarding süreci, eksiklikler ve eski bilgilerle dolu.
Neden? Onboarding sürecini denetlemek için yeterince zaman olmadı.
Neden? Şirket, geçtiğimiz yıl içinde büyüdükçe, insan kaynakları, henüz bir çalışan öz hizmet çözümümüz olmadığından, çalışan hizmet talepleri nedeniyle bunalmış durumda.

‍

Balık kılçığı diyagramı

Balık kılçığı diyagramı, bir balığın iskeletine benzer. Balık kafası problemi temsil eder ve her “kemik”, o problem için potansiyel nedenlerin bir alt kategorisini belirtir.

Bir balık kılçığı diyagramı, kök neden bilinmediğinde karmaşık problemleri analiz etmek için kullanılır. Bir balık kılçığı diyagramı aynı zamanda Ishikawa veya neden-sonuç diyagramı olarak da adlandırılır. Olası problemleri alt kategorilere ayırarak gruplandırırsınız ve bunları araştırdığınız ana probleme bağlarsınız. İlgisiz faktörleri ortadan kaldırmak ve muhtemel kök nedenleri belirlemek için mükemmel bir yöntemdir.

Dağılım grafiği

Bir dağılım grafiği, iki nicel değişken arasındaki bağlantıyı anlamak için veri noktalarının çiftlerini kullanır. 

Şüpheli nedeni (bağımsız değişken) x-ekseni üzerine ve etkiyi (bağımlı değişken) y-ekseni üzerine yerleştirin. Eğer grafik net bir çizgi veya eğri gösteriyorsa, bu durumda iki değişken ilişkilidir. İlişki, mutlaka bir nedeni belirtmez ama diğer yöntemlerle tek başına, temel problemi belirtmekte yardımcı olabilir. 

İki değişken arasında ilişki yoksa, muhtemel bağlantıları aramak için bağımsız değişkeni (x-ekseni) değiştirebilirsiniz.

Herhangi bir ilişkiyi ortaya çıkardığınızda, bu ilişkinin rastgele oluşma olasılığını anlamaya çalışacaksınız. Bir istatistiksel analiz aracı, bulgularınızı ve almak istediğiniz riskin düzeyine göre p-değerini hesaplamanıza yardımcı olabilir. Eğer bu mümkünse, bu sizden belirlediğiniz sorunun, çözmek istediğiniz problem ile ilişkili olduğu yüksek olasılıkla anlamına gelir.

Hata Modu ve Etkileri Analizi (FMEA)

FMEA, ürün tasarım yaşam döngüsü boyunca potansiyel sorunları tanımlamak ve çözmek için kullanılan bir yöntemdir.

FMEA'nın iki bileşeni vardır:

• Hata modları: Bir süreç içinde bir problemin ortaya çıkabileceği tüm yolları tanımlar
• Etkiler analizi: Her hata modunun nedenlerini ve sonuçlarını değerlendirir

FMEA tablosu şunları özetler:

• Potansiyel tasarım hataları, nedenleri ve sonuçları
• Her tip hata için mevcut kontrol önlemleri
• Risk hesaplamak ve bir sonraki adımları belirlemek için Ciddiyet, Oluşum ve Tespit (SOD) puanı

Altı Sigma ve DMAIC 

Altı Sigma, süreç iyileştirme için bir araç setidir. Hata sayısını milyonda 3.4’ün altına düşürürken, döngü hızının artacağına söz verir. 

DMAIC nedir? 

DMAIC, kaliteyi iyileştirmek için veri güdümlü bir süreçtir ve hem Altı Sigma girişiminin ayrılmaz bir parçasıdır hem de güçlü bir bağımsız stratejidir.

Tanımak ve ölçmek (DM) ilk adımdır. Buradaki amaç, beklentiler ile sonuçlar arasındaki farkı anlamaktır.

Analiz (A) ikinci aşamadır. Bu, bir problemin tekrar etmesini önlemek için sebep-sonuç ilişkisini anlamak için ilk adımlardan elde edilen verileri kullanır.

Uygulama ve kontrol (IM) son aşamadır. Bu adımlar, potansiyel sorunların çözümlerine ve bunların tekrar etmesini önlemek için uygulamanın izlenmesini içermektedir.

Başarılı bir kök neden analizi gerçekleştirme ipuçları

Bir ekip ile çalışın

Bir ekip ile çalıştığınızda süreçleri analiz etmek ve çözümler bulmak daha kolaydır. Ayrıca, bir ekip ile çalışmak, ekip üyelerinin birbirlerinin verilerini gözden geçirebileceği bir kontrol ve denge sistemi oluşturur.

Ekibinizden en iyi verimi almak için bilgi yönetimi yazılımı kullanarak olay verilerini takip edin, böylece RCA ile ilgili bilgilerinize tarihi kayıtlar alabilirsiniz.

Doğru bilgileri toplayın

Eğer veriler üzerinde güvenilirlik yoksa, RCA etkili olmayacaktır. Bir olaya dair bilgi doğru, tutarlı ve kapsamlı olmalıdır.

Doğru bilgileri toplamak için basit giriş ekranları ve sezgisel form tasarımı olan RSA yazılımı kullanın. Ayrıca, çalışanların bilgi verirken güvenli hissetmelerini sağlamak için anonim olmalıdır.

Olay raporunun ötesine bakın

Olay raporu, hangi olayları araştıracağınızı belirlerken başlangıç noktasıdır. Ancak, olaya yol açan olaylar zincirini anlamak için daha derine inmek önemlidir. Tartışmaya davet edilecek paydaşlar şunlardır:

• Sistemler ve süreçler hakkında bilgi sahibi olan çalışanlar
• Etkinlikte doğrudan yer alan çalışanlar
• Tartışmayı yönetmek için eğitilmiş RCA araştırmacısı veya kolaylaştırıcı

Sorular sorun

5 neden tekniğini kullanırken, her olayın neden gerçekleştiğini anlamak için katkıda bulunan olayların sırasına geri dönün. Sonra, cevabı daha fazla kırılana kadar neden sormaya devam edin. 

Sonra, listenizi en olası suçlulara daraltın. Bunu problemin nedeninin gösterildiği bir neden-sonuç diagramına aktaracaksınız. Kök nedeni bulduğunuzda, işinizi kontrol etmek için aşağıdaki soruları yanıtlayın:

• Belirtilen kök neden olmadan olay meydana gelir miydi?
• Nedeni ortadan kaldırırsanız sorun tekrar eder mi?

İdeali, bu iki soruya "hayır" yanıtı vermenizdir. Aksi takdirde, kök nedeni belirlemek için daha fazla soru sormalısınız.

En fazla etki yaratan yere odaklanın

Her talep veya olayı çözmek için kaynaklarınız yoksa, en fazla etki yaratacak sorunları çözmeye odaklanın. 

Bir Pareto grafiği, en önemli sorunları gösterir ve belirli bir nedene odaklanmanıza yardımcı olur. Önemli sorunlar etrafında bir eylem planı oluşturun. Eylem planı şunları içermelidir:

• Düzeltici önlemler
• Ne zaman gerçekleşmeli?
• Kim harekete geçmekten sorumlu?
• Başarı için ölçütler

Eylem planınızı oluşturduktan ve uyguladıktan sonra, olay verilerini karşılaştırmak için birkaç ay bekleyin. Eğer RCA başarılıysa, önemli bir aşağı yönlü eğilim gözlemlemeniz gerekir.

Teknolojiden yararlanın

Bazı organizasyonlar, süreçler, iş akışları ve teknoloji yığınları nedeniyle sorunları belirlemede zorlanmaktadır; bu da çalışanların olayları belgelemelerini zorlaştırır. Bir RCA yazılımı, şu şekilde başarılı bir kök neden analizi destekler:

• Veri toplama
• En sık tekrar eden olayları belirlemek için verileri analiz etme
• Düzeltici eylem uygulamasını ve ilerlemeyi takip etme 

Guru, BT ve Operasyon şablonlarınızı yönetmenin daha iyi bir yoludur

Bir RCA, sorunları köklerinde çözmenin maliyet etkin bir yoludur. Her olayda tekerleği yeniden icat etmemeniz için belgelerinizi BT ve Operasyon prosedürlerinizde tutmak daha da verimlidir.

Verimliliğinizi Guru’nun en iyi BT ve Operasyon politika ve prosedür şablonları ile artırın. Eğer bir şablonu sıfırdan oluşturmak için zamanınız yoksa, RCA araştırmalarınızı hızlandırmak için Guru’nun kök neden analizi şablonlarını indirin. Guru ayrıca, kodsuz otomasyon ve tüm favori yazılımlarınızla entegre destekleyen akıllı, şirket genelinde bir wiki olarak size zaman kazandırır.

Kök neden analizi hakkında sıkça sorulan sorular

Kök neden analizi nasıl yazılır?

• Tüm olası nedenleri belirleyin
• Kök nedeni belirleyin
• Bulgu sonuçlarını paydaşlarla paylaşın
• Çözülecek olayları önceliklendirin

Kök neden analizi şablonunu düzenlemek için meslektaş ekleyebilir miyim?

Evet, Guru gibi bir uzaktan iş birliği aracı kullanıyorsanız, tüm paydaşları kök neden analizi üzerinde iş birliği yapmak için ekleyebilir ve zaman kazandırmak için şablonları kullanabilirsiniz. Değişiklikler tüm cihazlarda gerçek zamanlı olarak kaydedilir ve senkronize edilir.

Kök neden analizi şablonunu ne için kullanırım? 

RCA şablonunu şunlar hakkında bilgi kaydetmek için kullanın:

• Olayın arka planı
• Katkıda bulunan faktörler
• Kök neden ile doğrudan veya dolaylı olarak ilgili bulgular
• Gelecekteki riskleri azaltmak için alınan önlemler

Kök neden analizi araçlarının örnekleri nelerdir?

Kök neden analizinin örnekleri şunlardır:

• 5 Neden
• Pareto grafiği
• Serpme grafik diyagramı
• Balık kılçığı diyagramı
• Hata modu ve etkileri analizi