How to Perform a Root Cause Analysis + Free Template

Уявіть собі таку ситуацію: ви новий керівник і нарешті отримали свою роботу мрії. Навіть краще, ви успадкували чудову команду, яка забезпечує результати кожного місяця. 

А потім, у вашому першому тижні на роботі, системи, якими ви керуєте, зазнають найбільшої аварії, яку коли-небудь бачила компанія. Раптом робота мрії стає вашим найгіршим сном: генеральний директор чекає від вас оновлень, а ваша команда працює цілодобово. 

Тепер, коли все знову онлайні, що ви робите, щоб показати, що ви є лідером для цієї роботи? 

У цьому посібнику ми пояснимо всі ваші варіанти та надамо шаблони аналізу кореневих причин (АЦП), щоб допомогти вам досягти успіху, коли ви досліджуєте, спілкуєтеся та керуєте.

Що таке аналіз кореневих причин? 

Аналіз кореневих причин – це процес, який використовується для визначення походження проблеми, щоб знайти найкращі рішення. Ви дивитесь за межі поверхневих проблем або симптомів до основної причини проблеми.

Після визначення проблеми ви можете запропонувати коригувальні заходи та проактивні заходи, щоб запобігти повторенню проблеми в майбутньому.

Найкращі аналізи кореневих причин:

• Дивіться за симптомами, аби визначити основну причину 
• Сфокусуйтеся на як і чому сталася подія, замість кого відповідального
• Сфокусуйтеся на найчастіших інцидентах, особливо коли є багато симптомів основної проблеми
• Зберіть інформацію, щоб чітко визначити кореневу причину
• Створіть план, щоб запобігти повторенню кореневої причини в майбутньому
• Використовуйте простий, перевірений, повторюваний процес

Ви можете максимально підвищити свою ефективність за допомогою шаблону аналізу кореневих причин. 

Що повинно бути включено в шаблон аналізу кореневих причин?

Хронологія

Цей розділ включає:

• Час і дата, коли сталися події
• Докладний опис подій, які сталися до, під час і після інциденту

Команди, які беруть участь у методі розслідування

Цей розділ включає:

• Команда, відповідальна за розслідування проблеми чи інциденту
• Методологія збору даних, аналізу та звітування

Коренева причина або висновки

Аналітики або розслідувачі звітують про свої висновки та описують кореневі причини, які вони визначили.

Коригувальні заходи

Цей розділ окреслює кроки для виправлення проблеми та забезпечення її повторення. 

Чому важливий аналіз кореневих причин?

Визначайте дефекти та первинні причини

Аналіз кореневих причин виявляє основні проблеми у ваших системах, технологіях або процесах. Коли ви стикаєтеся з тими ж проблемами неодноразово, АЦП визначає справжню проблему та формує основу для рішення.

Зменшити витрати

Повторювані помилки коштують компаніям дуже дорого для виправлення, особливо на пізніх етапах процесу розробки, оскільки ви можете втратити довіру своїх клієнтів. Крім того, дефектні продукти означають порушення контрактів, відкликання продуктів або повернення коштів. Ці ситуації також зменшують довіру споживачів до вашого бренду, що негативно позначається на майбутньому компанії.

Покращення безпеки 

Якщо ви працюєте в галузі, де якість критично важлива, де безпека може стати між колективним позовом і задоволеними працівниками, АЦП зменшує ризик і кількість нещасних випадків. За меншим ризиком безпеки на вашому робочому місці працівники почуваються безпечніше, і набір стає простішим.

Створіть повторюваний процес

Після завершення АЦП у вас буде повторюваний, покроковий процес для діагностики та пом'якшення інших проблем у майбутньому. Швидше вирішення проблем означає більш продуктивну команду.

Зосередьте свої зусилля

Одна з найкращих частин аналізу кореневих причин полягає в тому, що вона не дозволяє вам вирішувати забагато проблем одночасно. Замість цього ви зосереджені на вирішенні двох-трьох проблем одночасно. Це забезпечує, що ви зосереджуєтеся на найбільш значних проблемах і будуєте рішення, виправлення або процеси, які матимуть найбільший вплив.

Продукти виходять на ринок швидше

Повторювані проблеми гальмують виробництво і, в деяких випадках, зупиняють його зовсім. Таким чином, продукти виходять на ринок швидше, і доходи для вашої організації збільшуються. Отже, продукти виходять на ринок швидше, а доходи для вашої організації зростають.

Як здійснити аналіз кореневих причин?

Графік Парето

Графік Парето – це стовпчикова діаграма, поєднана з лінійною діаграмою, яка групує частотний розподіл, щоб показати відносну значущість причин невдачі. Вона ґрунтується на принципі Парето, який стверджує, що "80% наслідків походять від 20% причин."

По-перше, ви ідентифікуєте проблеми та їх причини. Далі, ви оцінюєте їх за кількістю разів, коли вони трапляються. Графік Парето дозволяє легко бачити найбільш поширені проблеми з одного погляду, щоб ви могли пріоритизувати вдосконалення для максимального впливу.

5 чому

5 чому – це техніка розслідування, яка використовує ряд запитань, щоб заглибитись до глибших причин проблеми. Ви запитуєте чому неодноразово, поки не визначите кореневу причину; кожна відповідь на запитання чому стає основою наступного чому. Це чудова техніка для вирішення елементарних проблем, які не потребують кількісних аналітичних методів.

Наприклад 

Твердження про проблему: наша плинність кадрів значно вища за середні по галузі.&em>
Чому? Працівники незадоволені.&em>
Чому? Вихідні інтерв'ю розкривають тему, що людям не вистачає інформації, щоб робити свою роботу.&em>
Чому? Процес адаптації має багато прогалин і застарілу інформацію.&em>
Чому? Не вистачає часу, щоб перевірити процес адаптації.
Чому? Оскільки компанія зросла за минулий рік, HR був перевантажений запитами обслуговування працівників, оскільки ми ще не маємо рішення для самостійного обслуговування працівників.

‍

Діаграма риб'ячої кістки

Діаграма риб'ячої кістки має форму скелета риби. Голова риби представляє проблему, а кожна "кістка" означає підкатегорію потенційних причин цієї проблеми.

Використовуйте діаграму риб'ячої кістки для аналізу складних проблем, коли коренева причина невідома. Діаграма риб'ячої кістки також часто називається графіком Ішикави або діаграмою причин і наслідків. Ви групуєте потенційні проблеми в підкатегорії та пов'язуєте їх з основною проблемою, яку ви досліджуєте. Це чудовий метод для виключення нерелевантних факторів та визначення ймовірних кореневих причин.

Діаграма розсіювання

Діаграма розсіювання використовує пари точок даних, щоб зрозуміти зв'язок між двома кількісними змінними. 

Нанесіть підозрювану причину (незалежну змінну) на вісь x, а ефект (залежну змінну) на вісь y. Якщо діаграма показує точну лінію або криву, то ці дві змінні корельовані. Кореляція не обов'язково вказує на причину, але може бути використана разом з іншими методами, щоб вказати на основну проблему. 

Якщо ці дві змінні не корельовані, ви можете змінити незалежну змінну (вісь x) у пошуках інших потенційних зв'язків.

Вам потрібно буде зрозуміти, наскільки ймовірно, що будь-яка кореляція, яку ви знаходите, відбулася випадково. Статистичний інструмент аналізу може допомогти вам розрахувати p-значення кореляції, щоб допомогти визначити, чи є відношення між цими речами статистично значущими. Якщо це так, це означає, що є велика ймовірність того, що проблема, яку ви визначили, насправді пов'язана з проблемою, яку ви хочете вирішити.

Аналіз режимів помилки та наслідків (FMEA)

FMEA – це метод, який використовується під час життєвого циклу дизайну продукту для визначення потенційних проблем і їх вирішення.

Два елементи FMEA:

• Режими помилок: визначає всі способи, яким може статися проблема в процесі
• Аналіз наслідків: оцінює причини та наслідки кожного режиму помилок

Діаграма FMEA окреслює:

• Потенційні недоліки дизайну, причини та наслідки
• Поточні контрольні заходи для запобігання кожному типу помилок
• Рейтинг серйозності, частоти і виявлення (SOD) для розрахунку ризику та визначення подальших дій

Шість сигм та DMAIC 

Шість сигм – це набір інструментів для поліпшення процесів. Вона обіцяє підвищену швидкість циклу при зменшенні дефектів до менш ніж 3.4 на мільйон одиниць або подій. 

Що таке DMAIC? 

DMAIC – це процес, орієнтований на дані, для підвищення якості та є невід'ємною частиною ініціативи Шість сигм та потужною самостійною стратегією.

Визначити та виміряти (DM) – перший крок. Мета полягає в розумінні різниці між очікуваннями та результатами.

Аналіз (A) – це другий етап. Він використовує дані з попередніх кроків, щоб зрозуміти причинно-наслідкові зв'язки для запобігання повторенню проблеми.

Впровадити та контролювати (IM) – це останній етап. Ці кроки зосереджені на вирішенні потенційних проблем і включають моніторинг виконання для запобігання повторенню проблем.

Поради для успішного проведення аналізу кореневих причин

Працюйте з командою

Аналізувати процеси та шукати рішення легше, коли ви працюєте з командою. Крім того, робота з командою слугує системою перевірки та балансу, оскільки члени команди можуть переглядати дані один одного.

Щоб отримати максимальну користь від вашої команди, використовуйте програмне забезпечення для управління знаннями, щоб відстежувати дані подій, щоб у вас був історичний запис вашої інформації, пов'язаної з АЦП.

Збирайте правильну інформацію

Ваш АЦП є неефективним, якщо ви не можете покладатися на доступні дані. Інформація про інцидент повинна бути точною, послідовною та всебічною.

Використовуйте програмне забезпечення RSA з простими екранами введення та інтуїтивним дизайном форм, щоб збирати правильну інформацію. Воно також має бути анонімним, щоб працівники почувалися безпечно, надаючи інформацію.

Дивіться за межі звіту про інцидент

Звіт про інцидент є стартовою точкою, коли ви визначаєте, які події розслідувати. Однак важливо глибше зрозуміти ланцюг подій, які призвели до інциденту. Зацікавлені сторони, яких потрібно запросити до обговорення:

• Працівники, які знайомі із системами та процесами
• Працівники, які безпосередньо беруть участь в події
• Навчений розслідувач RCA або модератор для проведення обговорення

Задавайте питання

Використовуючи техніку 5 чому, рухайтеся назад до послідовності подій, що сприяють виникненню, щоб зрозуміти, чому сталася кожна подія. Потім продовжуйте запитувати чому, поки не зможете детально пояснити відповідь. 

Наступним кроком звузьте список до найімовірніших винуватців. Ви відобразите це в діаграмі причин і наслідків, яка показує причину проблеми. Коли ви досягнете кореневої причини, відповідайте на наступні запитання, щоб перевірити свою роботу:

• Чи відбувалася б подія без виявленої кореневої причини?
• Чи повториться проблема, якщо ви усунете причину?

Ідеально, якщо ви зможете відповісти "ні" на обидва запитання. В іншому випадку вам потрібно запитати ще більше запитань, щоб виявити кореневу причину.

Зосередьтеся на тому, де ви отримаєте найбільший вплив

Якщо у вас немає ресурсів, щоб вирішити кожну вимогу або інцидент, зосередьтеся на вирішенні проблем, які матимуть найбільший вплив. 

Діаграма Парето показує вас основні проблеми і допомагає зосередитися на конкретній причині. Створіть план дій навколо значущих проблем. План дій має включати:

• Коригувальні заходи
• Коли це має статися?
• Хто відповідає за вжиття заходів?
• Метрики успіху

Після створення та впровадження вашого плану дій, почекайте кілька місяців, щоб порівняти дані про інциденти. Якщо RCA буде успішним, ви повинні помітити значний спад у графіку.

Використовуйте технології

Деякі організації стикаються з труднощами в ідентифікації проблем, оскільки процеси, робочі потоки та технологічні стеку ускладнюють документування подій працівниками. Програмне забезпечення RCA підтримує успішний аналіз кореневої причини шляхом:

• Збирання даних
• Аналіз даних для виявлення найчастіших інцидентів
• Слідкування за виконанням коригувальних дій та прогресом 

Guru - це кращий спосіб керувати вашими IT та операційними шаблонами

Аналіз кореневої причини - це економічно ефективний спосіб вирішення проблем на корені. Навіть ще ефективніше зберігати їх у ваших IT та операційних процедурах, щоб вам не доводилося відтворювати колесо з кожним інцидентом.

Максимізуйте свою ефективність з найкращими шаблонами політики та процедур IT і операцій Guru. Якщо у вас немає часу, щоб створити шаблон з нуля, завантажте шаблони аналізу кореневих причин Guru, щоб спростити ваші розслідування RCA. Guru також економить ваш час як розумна, корпоративна вікі, яка підтримує безкодові автоматизацію і інтеграцію з усім вашим улюбленим програмним забезпеченням.

Часто задавані питання про аналіз кореневих причин

Як написати аналіз кореневої причини?

• Визначте всі можливі причини
• Визначте кореневу причину
• Поділіться знахідками з зацікавленими сторонами
• Пріоритизуйте інциденти для вирішення

Чи можу я додати колег для редагування шаблону аналізу кореневої причини?

Так, якщо ви використовуєте інструмент для дистанційного співробітництва як Guru, ви можете додати всіх зацікавлених сторін для співпраці над аналізом кореневих причин і використовувати шаблони, щоб заощадити час. Зміни зберігаються та синхронізуються в реальному часі на всіх пристроях.

Для чого мені використати шаблон аналізу кореневих причин? 

Використовуйте шаблон RCA, щоб зафіксувати інформацію про:

• Передумови інциденту
• Сприяючі фактори
• Знахідки, які безпосередньо або опосередковано пов’язані з кореневою причиною
• Заходи, вжиті для зменшення майбутніх ризиків

Які приклади інструментів аналізу кореневих причин?

Прикладами аналізу кореневої причини є:

• 5 Чому
• Діаграма Парето
• Діаграма розсіювання
• Діаграма риб'ячої кістки
• Аналіз режимів відмов та наслідків