How to Perform a Root Cause Analysis + Free Template

Hãy tưởng tượng tình huống này: bạn là một quản lý mới và cuối cùng bạn đã có được công việc mơ ước của mình. Còn tốt hơn nữa, bạn đã thừa hưởng một đội ngũ tuyệt vời, có thành tích xuất sắc mỗi tháng. 

Sau đó, trong tuần đầu tiên làm việc, hệ thống bạn quản lý gặp phải sự cố lớn nhất mà công ty từng thấy. Đột nhiên, công việc mơ ước lại trở thành cơn ác mộng tồi tệ nhất của bạn: Giám đốc điều hành đang nhìn vào bạn để nhận bản cập nhật, và đội ngũ của bạn đang làm việc không ngừng. 

Bây giờ mọi thứ đã hoạt động trở lại, bạn sẽ làm gì để chứng minh mình là nhà lãnh đạo cho công việc này? 

Trong hướng dẫn này, chúng tôi sẽ giải thích tất cả các lựa chọn của bạn và cung cấp mẫu phân tích nguyên nhân gốc (RCA) để giúp bạn xuất sắc khi điều tra, giao tiếp và lãnh đạo.

Phân tích nguyên nhân gốc là gì? 

Phân tích nguyên nhân gốc là một quy trình được sử dụng để tìm ra nguồn gốc của một vấn đề nhằm xác định các giải pháp tốt nhất. Bạn nhìn ra ngoài các vấn đề bề mặt hoặc triệu chứng để tìm ra nguyên nhân cơ bản của vấn đề.

Sau khi xác định được vấn đề, bạn có thể đề xuất các hành động khắc phục và biện pháp chủ động để ngăn chặn vấn đề tái diễn trong tương lai.

Các phân tích nguyên nhân gốc tốt nhất:

• Nhìn vượt qua các triệu chứng để xác định nguyên nhân chính 
• Tập trung vào làm thế nào và tại sao sự cố xảy ra, thay vì ai chịu trách nhiệm
• Tập trung vào các sự cố tái diễn nhiều nhất, đặc biệt khi có nhiều triệu chứng của vấn đề cơ bản
• Thu thập thông tin để xác định rõ nguyên nhân gốc
• Tạo một kế hoạch để ngăn ngừa nguyên nhân gốc tái diễn trong tương lai
• Sử dụng quy trình đơn giản, đã được chứng minh và có thể lặp lại

Bạn có thể tối đa hóa hiệu quả của mình với một mẫu phân tích nguyên nhân gốc. 

Tôi nên bao gồm gì trong mẫu phân tích nguyên nhân gốc?

Thời gian

Phần này bao gồm:

• Thời gian và ngày diễn ra sự kiện
• Mô tả chi tiết về các sự kiện đã diễn ra trước, trong và sau sự cố

Các nhóm tham gia phương pháp điều tra

Phần này bao gồm:

• Đội ngũ chịu trách nhiệm điều tra vấn đề hoặc sự cố
• Phương pháp thu thập, phân tích và báo cáo dữ liệu

Nguyên nhân gốc hoặc phát hiện

Các nhà phân tích hoặc điều tra viên báo cáo các phát hiện của họ và mô tả nguyên nhân gốc mà họ xác định được.

Hành động khắc phục

Phần này phác thảo các bước để khắc phục vấn đề và đảm bảo nó không xảy ra lại. 

Tại sao phân tích nguyên nhân gốc lại quan trọng?

Xác định các khuyết tật và nguyên nhân chính

Phân tích nguyên nhân gốc khám phá những vấn đề cơ bản trong hệ thống, công nghệ hoặc quy trình của bạn. Khi gặp phải các vấn đề tương tự lặp đi lặp lại, một RCA xác định vấn đề thực sự và hình thành nền tảng cho giải pháp.

Giảm chi phí

Các lỗi lặp đi lặp lại là chi phí cho các công ty để khắc phục, đặc biệt là trong quá trình phát triển sau này, vì bạn có thể mất lòng tin của khách hàng. Ngoài ra, những sản phẩm bị lỗi có nghĩa là vi phạm hợp đồng, thu hồi sản phẩm, hoặc hoàn tiền. Những tình huống này cũng làm giảm lòng tin của người tiêu dùng vào thương hiệu của bạn, điều này ảnh hưởng tiêu cực đến tương lai của công ty.

Cải thiện sự an toàn 

Nếu bạn làm việc trong một ngành công nghiệp quan trọng về chất lượng, nơi sự an toàn có thể là sự khác biệt giữa một vụ kiện tập thể và một lực lượng lao động hạnh phúc, một RCA giảm thiểu rủi ro và số lượng tai nạn. Với ít vấn đề an toàn hơn trong nơi làm việc của bạn, nhân viên cảm thấy an toàn hơn và việc tuyển dụng trở nên dễ dàng hơn.

Tạo một quy trình có thể lặp lại

Sau khi hoàn thành một RCA, bạn sẽ có một quy trình có thể lặp lại, từng bước để chẩn đoán và giảm thiểu các vấn đề khác trong tương lai. Giải quyết vấn đề nhanh hơn có nghĩa là một đội nhóm sản xuất hơn.

Tập trung nỗ lực của bạn

Một trong những phần tốt nhất của phân tích nguyên nhân gốc là nó ngăn bạn giải quyết quá nhiều vấn đề cùng một lúc. Thay vào đó, bạn tập trung vào việc giải quyết từ hai đến ba vấn đề tại một thời điểm. Nó đảm bảo rằng bạn xem xét các vấn đề quan trọng nhất và xây dựng các giải pháp, sửa chữa hoặc quy trình sẽ có tác động lớn nhất.

Sản phẩm ra thị trường nhanh hơn

Các vấn đề lặp lại cản trở sản xuất và trong một số trường hợp, khiến nó bị ngừng lại hoàn toàn. Một giải pháp vĩnh viễn có nghĩa là các trì hoãn không còn là vấn đề. Vì vậy, sản phẩm ra thị trường nhanh hơn và doanh thu tăng lên cho tổ chức của bạn.

Cách tiến hành phân tích nguyên nhân gốc?

Biểu đồ Pareto

Biểu đồ Pareto là một biểu đồ cột kết hợp với biểu đồ đường đi nhóm tần suất để cho thấy tầm quan trọng tương đối của các nguyên nhân gây thất bại. Nó dựa trên Nguyên tắc Pareto, cho rằng “80% kết quả đến từ 20% nguyên nhân.”

Đầu tiên, bạn xác định các vấn đề và nguyên nhân của chúng. Tiếp theo, bạn chấm điểm chúng dựa trên số lần mà mỗi vấn đề xảy ra. Một Biểu đồ Pareto giúp bạn dễ dàng nhìn thấy các vấn đề phổ biến nhất trong nháy mắt để bạn có thể ưu tiên cải thiện cho tác động tối đa.

5 lý do

5 lý do là một kỹ thuật điều tra sử dụng một loạt câu hỏi để đi sâu vào nguyên nhân sâu xa của một vấn đề. Bạn hỏi tại sao liên tục cho đến khi xác định được nguyên nhân gốc; mỗi câu trả lời cho câu hỏi tại sao trở thành cơ sở của lần hỏi tiếp theo tại sao. Đây là một kỹ thuật tuyệt vời để giải quyết các vấn đề cơ bản không yêu cầu phương pháp phân tích định lượng.

Ví dụ 

Tuyên bố vấn đề: Tỷ lệ nghỉ việc của chúng tôi cao hơn nhiều so với mức trung bình trong ngành.
Tại sao? Nhân viên không hài lòng.
Tại sao? Các cuộc phỏng vấn ra đi tiết lộ một chủ đề rằng mọi người không có thông tin cần thiết để thực hiện công việc của họ.
Tại sao? Quy trình hội nhập đầy thiếu sót và thông tin lỗi thời.
Tại sao? Chưa có thời gian để kiểm toán quy trình hội nhập.
Tại sao? Khi công ty đã phát triển trong năm qua, bộ phận nhân sự đã bị quá tải bởi các yêu cầu dịch vụ từ nhân viên vì chúng tôi chưa có giải pháp tự phục vụ cho nhân viên.

‍

Biểu đồ xương cá

Biểu đồ xương cá có hình dạng giống như bộ xương của một con cá. Đầu cá đại diện cho vấn đề, và mỗi “xương” biểu thị một phân loại tiềm năng về nguyên nhân cho vấn đề đó.

Sử dụng biểu đồ xương cá để phân tích các vấn đề phức tạp khi nguyên nhân gốc không rõ ràng. Biểu đồ xương cá còn được gọi là biểu đồ Ishikawa hoặc biểu đồ nguyên nhân và kết quả. Bạn nhóm các vấn đề tiềm năng vào các phân loại con và liên kết chúng trở lại với vấn đề chính mà bạn đang điều tra. Đây là một phương pháp tuyệt vời để loại bỏ các yếu tố không liên quan và xác định các nguyên nhân gốc có khả năng xảy ra.

Biểu đồ phân tán

Biểu đồ phân tán sử dụng các cặp điểm dữ liệu để hiểu mối liên hệ giữa hai biến có thể định lượng. 

Vẽ nguyên nhân nghi ngờ (biến độc lập) trên trục x và tác động (biến phụ thuộc) trên trục y. Nếu biểu đồ hiển thị một đường thẳng hoặc đường cong chính xác, thì hai biến này có liên quan. Mối tương quan không nhất thiết chỉ vào một nguyên nhân nhưng có thể được sử dụng kết hợp với các phương pháp khác để giúp xác định vấn đề cơ bản. 

Nếu hai biến này không có tương quan, bạn có thể thay đổi biến độc lập (trục x) để tìm kiếm các kết nối tiềm năng khác.

Bạn sẽ muốn hiểu xác suất rằng bất kỳ mối tương quan nào bạn khám phá có thể đã xảy ra ngẫu nhiên. Một công cụ phân tích thống kê có thể giúp bạn tính toán giá trị p của mối tương quan để giúp xác định liệu mối liên hệ giữa những điều này có ý nghĩa thống kê không. Nếu vậy, điều đó có nghĩa là có khả năng cao rằng vấn đề bạn đã xác định thực sự liên kết với vấn đề mà bạn muốn giải quyết.

Phân tích chế độ thất bại và ảnh hưởng (FMEA)

FMEA là một phương pháp được sử dụng trong vòng đời thiết kế sản phẩm để xác định các vấn đề tiềm ẩn và giải quyết chúng.

Hai thành phần trong FMEA là:

• Các chế độ thất bại: Xác định tất cả các cách mà một vấn đề có thể xảy ra trong một quy trình
• Phân tích tác động: Đánh giá nguyên nhân và hậu quả của mỗi chế độ thất bại

Biểu đồ FMEA phác thảo:

• Các lỗi thiết kế tiềm năng, nguyên nhân và hậu quả
• Các biện pháp hiện tại để ngăn chặn từng loại thất bại
• Một đánh giá về Độ nghiêm trọng, Tần suất và Phát hiện (SOD) để tính toán rủi ro và xác định các bước tiếp theo

Six Sigma và DMAIC 

Six Sigma là một bộ công cụ cho việc cải tiến quy trình. Nó hứa hẹn cải thiện tốc độ chu trình trong khi giảm thiểu lỗi xuống dưới 3,4 mỗi triệu đơn vị hoặc sự kiện. 

DMAIC là gì? 

DMAIC là một quy trình dựa trên dữ liệu để cải thiện chất lượng và là một phần thiết yếu trong một sáng kiến Six Sigma cũng như một chiến lược độc lập mạnh mẽ.

Xác định và đo lường (DM) là bước đầu tiên. Mục tiêu ở đây là hiểu sự khác biệt giữa kỳ vọng và kết quả.

Phân tích (A) là giai đoạn thứ hai. Nó sử dụng dữ liệu từ các bước đầu tiên để hiểu mối quan hệ nguyên nhân - kết quả nhằm ngăn ngừa vấn đề tái diễn.

Thực hiện và kiểm soát (IM) là giai đoạn cuối. Các bước này tập trung vào việc giải quyết các vấn đề tiềm tàng và bao gồm việc giám sát việc thực hiện nhằm ngăn ngừa các vấn đề tái diễn.

Mẹo để thực hiện một phân tích nguyên nhân gốc thành công

Làm việc với một nhóm

Dễ dàng hơn để phân tích quy trình và động não giải pháp khi bạn làm việc với một đội nhóm. Ngoài ra, làm việc với một nhóm hoạt động như một hệ thống kiểm tra và cân bằng vì các thành viên trong nhóm có thể xem xét dữ liệu của nhau.

Để tối ưu hóa hiệu suất của nhóm, hãy sử dụng phần mềm quản lý kiến thức để theo dõi dữ liệu sự cố để bạn có hồ sơ lịch sử thông tin liên quan đến RCA của mình.

Thu thập thông tin chính xác

RCA của bạn không hiệu quả nếu bạn không thể tin tưởng vào dữ liệu có sẵn. Thông tin về một sự cố phải chính xác, nhất quán và toàn diện.

Sử dụng phần mềm RSA với các màn hình nhập liệu đơn giản và thiết kế biểu mẫu trực quan để thu thập thông tin chính xác. Nó cũng nên ẩn danh, để nhân viên cảm thấy an toàn khi cung cấp thông tin.

Nhìn xa hơn báo cáo sự cố

Báo cáo sự cố là điểm khởi đầu khi bạn xác định các sự kiện nào cần được điều tra. Tuy nhiên, điều quan trọng là phải đi sâu hơn để hiểu chuỗi sự kiện dẫn đến sự cố. Các bên liên quan cần mời tham dự thảo luận bao gồm:

• Nhân viên quen thuộc với các hệ thống và quy trình
• Nhân viên tham gia trực tiếp vào sự kiện
• Người điều tra RCA hoặc người hướng dẫn đã được đào tạo để dẫn dắt cuộc thảo luận

Đặt câu hỏi

Khi sử dụng kỹ thuật 5 lý do, hãy làm việc ngược lại để tìm ra chuỗi các sự kiện liên quan nhằm hiểu tại sao mỗi sự cố lại xảy ra. Sau đó, hãy tiếp tục hỏi tại sao cho đến khi bạn không thể phá vỡ hơn nữa. 

Tiếp theo, thu hẹp danh sách của bạn đến những nghi phạm có khả năng nhất. Bạn sẽ lập bản đồ điều này vào một sơ đồ nguyên nhân và kết quả cho thấy nguyên nhân của vấn đề. Khi bạn đã xác định được nguyên nhân gốc rễ, hãy trả lời các câu hỏi sau để kiểm tra công việc của bạn:

• Liệu sự kiện có xảy ra nếu không có nguyên nhân gốc được xác định không?
• Vấn đề có xảy ra nữa nếu bạn loại bỏ nguyên nhân không?

Lý tưởng là bạn nên trả lời “không” cho cả hai câu hỏi. Nếu không, bạn cần đặt thêm câu hỏi để xác định nguyên nhân gốc.

Tập trung vào nơi bạn sẽ có ảnh hưởng lớn nhất

Nếu bạn không có tài nguyên để giải quyết từng khiếu nại hoặc sự cố, hãy tập trung vào việc giải quyết các vấn đề có ảnh hưởng lớn nhất. 

Một biểu đồ Pareto cho bạn biết những vấn đề hàng đầu và giúp bạn tập trung vào nguyên nhân cụ thể đó. Tạo một kế hoạch hành động xung quanh những vấn đề quan trọng. Kế hoạch hành động nên bao gồm:

• Các biện pháp khắc phục
• Khi nào nó nên xảy ra?
• Ai có trách nhiệm thực hiện hành động?
• Các chỉ số thành công

Sau khi tạo và thực hiện kế hoạch hành động của bạn, hãy chờ một vài tháng để so sánh dữ liệu sự cố. Nếu RCA thành công, bạn nên nhận thấy một xu hướng giảm đáng kể.

Tận dụng công nghệ

Một số tổ chức gặp khó khăn trong việc xác định vấn đề vì các quy trình, quy trình làm việc và công nghệ làm cho nhân viên khó khăn trong việc ghi lại các sự kiện. Phần mềm RCA hỗ trợ phân tích nguyên nhân gốc thành công bằng cách:

• Ghi lại dữ liệu
• Phân tích dữ liệu để xác định các sự cố tái diễn nhiều nhất
• Theo dõi việc thực hiện và tiến độ các hành động khắc phục 

Guru là một cách tốt hơn để quản lý các mẫu IT và Ops của bạn

Một RCA là cách tiết kiệm chi phí để giải quyết các vấn đề từ gốc. Thậm chí còn hiệu quả hơn khi ghi chúng lại trong quy trình IT và Ops của bạn để bạn không phải tạo lại từ đầu với mỗi sự cố.

Tối đa hóa hiệu quả của bạn với các mẫu chính sách và quy trình IT và Operations hàng đầu của Guru. Nếu bạn không có thời gian để tạo một mẫu từ đầu, hãy tải xuống các mẫu phân tích nguyên nhân gốc của Guru để đơn giản hóa các cuộc điều tra RCA. Guru cũng tiết kiệm thời gian cho bạn như một wiki thông minh, toàn công ty hỗ trợ tự động hoá không cần mã và tích hợp với tất cả phần mềm bạn yêu thích.

Các câu hỏi thường gặp về phân tích nguyên nhân gốc

Làm thế nào để viết một phân tích nguyên nhân gốc?

• Xác định tất cả các nguyên nhân có thể có
• Xác định nguyên nhân gốc
• Chia sẻ phát hiện với các bên liên quan
• Ưu tiên các sự cố để giải quyết

Tôi có thể thêm đồng nghiệp vào để chỉnh sửa mẫu phân tích nguyên nhân gốc không?

Có, nếu bạn đang sử dụng một công cụ hợp tác từ xa như Guru, bạn có thể thêm tất cả các bên liên quan để hợp tác về phân tích nguyên nhân gốc và tận dụng các mẫu để tiết kiệm thời gian. Các thay đổi được lưu và đồng bộ theo thời gian thực trên tất cả các thiết bị.

Tôi sẽ sử dụng mẫu phân tích nguyên nhân gốc cho điều gì? 

Sử dụng mẫu RCA để ghi lại thông tin về:

• Bối cảnh của sự cố
• Các yếu tố đóng góp
• Các phát hiện liên quan trực tiếp hoặc gián tiếp đến nguyên nhân gốc
• Các hành động đã thực hiện để giảm thiểu rủi ro trong tương lai

Các ví dụ về các công cụ phân tích nguyên nhân gốc là gì?

Các ví dụ về phân tích nguyên nhân gốc bao gồm:

• 5 Lý do
• Biểu đồ Pareto
• Sơ đồ phân tán
• Sơ đồ xương cá
• Phân tích chế độ lỗi và ảnh hưởng