How to Perform a Root Cause Analysis + Free Template
使用該模板對任何問題進行根本原因分析。
想象一下這個情境：您是一名新經理，您終於獲得了夢想的工作。 更棒的是，您接手了一個每個月都能交付的優秀團隊。
然後，在您工作的第一周，您管理的系統遭遇公司歷史上最大的故障。 突然間，夢想的工作變得像是噩夢：CEO 正在尋求您的更新，而您的團隊正在日夜辛勞。
現在一切恢復正常，您該怎麼做才能證明您是這份工作的領導者？
在這本指南中，我們將解釋您的所有選擇，並提供根本原因分析（RCA）模板，幫助您在調查、溝通和領導時表現出色。
什麼是根本原因分析？
根本原因分析是一個尋找問題根源的過程，以確定最佳解決方案。 您需要查看表面問題或症狀之外的底層原因。
在確認問題後，您可以提出糾正措施和預防措施，以防止問題未來再次發生。
最佳的根本原因分析：
- 超越症狀來識別主要原因
- 關注事件發生的如何和為什麼，而不是誰負責
- 專注於最常見的事件，特別是在底層問題有很多症狀時
- 收集資訊以清晰識別根本原因
- 制定計劃以防止根本原因再次發生
- 使用簡單、可靠、可重複的過程
您可以通過根本原因分析模板最大化效率。
我應該在根本原因分析模板中包含什麼？
時間表
本節包含：
- 事件發生的時間和日期
- 事件發生前、期間和之後的詳細描述
參與調查方法的團隊
本節包含：
- 負責調查問題或事件的團隊
- 數據收集、分析和報告的方法
根本原因或調查結果
分析師或調查人員報告其結果並描述他們識別的根本原因。
糾正措施
本節概述了糾正問題的步驟，以確保其不會再次發生。
為什麼根本原因分析很重要？
識別缺陷和主要原因
根本原因分析揭示了您系統、技術或流程中的根本問題。 當面對重複的問題時，根本原因分析幫助識別真正的問題，並形成解決方案的基礎。
減少成本
重複的錯誤對企業來說是昂貴的，特別是在開發過程的後期，因為您可能會失去顧客的信任。 此外，缺陷產品意味著合約違約、產品召回或退款。 這些情況還會減少消費者對您品牌的信任，這對公司的未來造成負面影響。
提高安全性
如果您在一個質量關鍵的行業工作，其中安全可能是類訴訟和員工滿意度之間的差別，根本原因分析可降低風險和事故數量。 在工作場所安全問題較少的情況下，員工感到更安全，招聘也變得更容易。
建立可重複的過程
完成根本原因分析後，您將擁有一個可重複的、一步一步的過程，以診斷和減輕未來的其他問題。 更快的問題解決意味著更高效的團隊。
集中您的努力
根本原因分析的最佳部分之一是它可以防止您同時解決太多問題。 相反，您專注於同時解決兩到三個問題。 這確保您能夠集中注意力在最重要的問題上，並建立對應的解決方案、修復或流程，這將產生最大的影響。
產品更快上市
重複的問題妨礙生產，有些情況甚至會使生產完全停滯。 永久的解決方案意味著延誤不再是問題。 因此，產品更快上市，您的組織收入也隨之增加。
如何進行根本原因分析？
帕累托圖
帕累托圖是一種條形圖，結合了線圖，將頻率分佈分組，顯示失敗原因的相對重要性。 它基於帕累托原則，該原則指出 “80%的影響來自20%的原因。”
首先，您需要識別問題及其原因。 接下來，根據每個問題出現的次數進行排序。 帕累托圖使您能夠一目了然地查看最常見的問題，以便優先考慮對改進的影響。
5個為什麼
5個為什麼是使用一系列問題來深入挖掘問題深層原因的調查技術。 您需要反覆問為什麼，直到確定根本原因；每個為什麼的答案都成為下個為什麼的基礎。 這是一種解決不需要定量分析方法的基本問題的優秀技術。
例如
問題陳述：我們的流失率高於行業平均水平。
為什麼？ 員工不滿意。
為什麼？ 離職面談顯示人們沒有足夠的資訊來完成工作。
為什麼? 入職過程充滿了差距和過時的信息。
為什麼？ 沒有時間審核入職過程。
為什麼？ 隨著公司在過去一年的增長，人力資源因員工服務請求而不堪重負，因為我們尚未建立員工自助服務解決方案。
魚骨圖
魚骨圖的形狀像是一條魚的骨架。 魚的頭部代表問題，每根“骨頭”代表潛在導致該問題的子類別。
使用魚骨圖分析複雜的問題，當根本原因未知時。 魚骨圖也被稱為石川圖或因果圖。 您將潛在問題分組為子類別，並將它們與您正在調查的主要問題連接起來。 這是一種優秀的方法，可以消除無關的因素並識別可能的根本原因。
散點圖
散點圖使用成對的數據點來理解兩個定量變量之間的關係。
在x軸上繪製懷疑的原因（獨立變量），在y軸上繪製效果（依賴變量）。 如果圖表顯示出明確的直線或曲線，則說明這兩個變量是相關的。 相關性不一定意味著因果關係，但可以與其他方法一起使用，以幫助指出潛在問題。
如果這兩個變量不相關，您可以改變獨立變量（x軸），以尋找其他潛在的聯繫。
您需要了解，您揭示的任何相關性發生的機率有多高是偶然的。 統計分析工具可以幫助您計算相關性的p值，以幫助確定這些事物之間的關係是否在統計上顯著。 如果是，這意味著您所識別的問題實際上與您要解決的問題相關。
失效模式和影響分析（FMEA）
FMEA是在產品設計生命周期中用來識別潛在問題並解決它們的方法。
FMEA的兩個組成部分是：
- 失效模式：識別過程中可能發生問題的所有方式
- 影響分析：評估每個失效模式的原因和後果
FMEA圖概述：
- 潛在的設計缺陷、原因及後果
- 防止每種類型失效的當前控制措施
- 用於計算風險和確定下一步的嚴重程度發生和檢測（SOD）評級
六西格瑪和DMAIC
六西格瑪是一個流程改進工具包。 它承諾在減少缺陷至每百萬單位和事件少於3.4的同時提高循環速度。
什麼是DMAIC？
DMAIC是一個數據驅動的流程，用於改善質量，既是六西格瑪倡議的組成部分，也是一個強大的獨立策略。
定義和測量（DM）是第一步。 此處的目標是了解期望與結果之間的差異。
分析（A）是第二階段。 它利用第一步的數據了解因果關係，以防止問題再次發生。
實施和控制（IM）是最後階段。 這些步驟專注於潛在問題的解決方案，包括監控實施，以防止問題再次發生。
執行成功的根本原因分析的提示
與團隊合作
與團隊合作時，更容易分析流程和頭腦風暴解決方案。 此外，與團隊一起工作充當檢查和平衡系統，團隊成員可以互相審查數據。
要充分發揮團隊的潛力，使用知識管理軟件來跟踪事件數據，因此您擁有與您的根本原因分析相關的歷史記錄。
收集正確的信息
如果您不能依賴可用的數據，則根本原因分析將無效。 有關事件的信息必須準確、一致和全面。
使用RSA軟件提供簡單的輸入界面和直觀的表單設計以收集正確的信息。 它還應該是匿名的，以便員工在提供信息時感到安全。
超越事故報告
事故報告是在識別要調查的事件時的起點。 然而，挖掘更深以了解導致事故的事件鏈是至關重要的。 邀請參加討論的利害關係人包括：
- 對系統和流程熟悉的員工
- 直接參與事件的員工
- 受過訓練的 RCA 調查員或主持人來主導討論
提問
使用 5 個為什麼技術時，向後推進以了解導致每個事件發生的事件序列。 然後不斷詢問 為什麼，直到無法進一步拆解答覆。
接下來，將清單縮小到最可能的嫌疑人。 你將其映射到一個顯示問題根本原因的因果圖。 當你到達根本原因時，回答以下問題以檢查你的工作：
- 如果沒有識別的根本原因，事件會發生嗎？
- 如果消除原因，問題會重現嗎？
理想情況下，這兩個問題的回答應該是「不」。 否則，你需要問更多問題來確定根本原因。
專注於你會產生最大影響的地方
如果你沒有資源解決每個索賠或事件，請專注於解決最有影響的問題。
一個帕累托圖告訴你最重要的問題，並幫助你專注於該特定原因。 圍繞重要問題創建行動計劃。 行動計劃應包括：
- 糾正措施
- 何時應該發生？
- 誰負責採取行動？
- 成功的指標
創建並實施行動計劃後，等待幾個月以比較事件數據。 如果 RCA 成功，你應該注意到顯著的下降趨勢。
利用技術
一些組織因為流程、工作流程和技術堆棧使得員工很難記錄事件而難以識別問題。 RCA 軟件通過以下方式支持成功的根本原因分析：
- 捕捉數據
- 分析數據以識別最常發生的事件
- 跟踪糾正行動的實施和進展
Guru 是管理你的 IT 和運營模板的更好方式
RCA 是解決根本問題的有效方法。 實際上，將其記錄在你的 IT 和運營程序中會更高效，以便你不必在每次事件中重新創建輪子。
通過 Guru 的頂級 IT 和運營政策及程序模板 最大化你的效率。 如果你沒有時間從頭開始創建模板，下載 Guru 的根本原因分析模板以簡化 RCA 調查。 Guru 還作為 智能的公司內部維基，支持無代碼的 自動化 和 與你所有喜愛的軟件集成。
有關根本原因分析的常見問題
如何撰寫根本原因分析？
- 識別所有可能的原因
- 識別根本原因
- 與利害關係人分享調查結果
- 優先處理待解決的事件
我可以添加同事編輯根本原因分析模板嗎？
是的，如果你使用像 Guru 的 遠程協作工具，你可以添加所有的利害關係人共同協作根本原因分析，利用模板節省時間。 更改在所有設備上實時保存和同步。
我該如何使用根本原因分析模板？
使用 RCA 模板記錄以下信息：
- 事件的背景
- 促成因素
- 與根本原因直接或間接相關的發現
- 用來減少未來風險的行動
根本原因分析工具的例子是什麼？
根本原因分析的例子包括：
- 5 為什麼
- 帕累托圖
- 散點圖
- 魚骨圖
- 失效模式及影響分析
想象一下這個情境：您是一名新經理，您終於獲得了夢想的工作。 更棒的是，您接手了一個每個月都能交付的優秀團隊。
然後，在您工作的第一周，您管理的系統遭遇公司歷史上最大的故障。 突然間，夢想的工作變得像是噩夢：CEO 正在尋求您的更新，而您的團隊正在日夜辛勞。
現在一切恢復正常，您該怎麼做才能證明您是這份工作的領導者？
在這本指南中，我們將解釋您的所有選擇，並提供根本原因分析（RCA）模板，幫助您在調查、溝通和領導時表現出色。
什麼是根本原因分析？
根本原因分析是一個尋找問題根源的過程，以確定最佳解決方案。 您需要查看表面問題或症狀之外的底層原因。
在確認問題後，您可以提出糾正措施和預防措施，以防止問題未來再次發生。
最佳的根本原因分析：
- 超越症狀來識別主要原因
- 關注事件發生的如何和為什麼，而不是誰負責
- 專注於最常見的事件，特別是在底層問題有很多症狀時
- 收集資訊以清晰識別根本原因
- 制定計劃以防止根本原因再次發生
- 使用簡單、可靠、可重複的過程
您可以通過根本原因分析模板最大化效率。
我應該在根本原因分析模板中包含什麼？
時間表
本節包含：
- 事件發生的時間和日期
- 事件發生前、期間和之後的詳細描述
參與調查方法的團隊
本節包含：
- 負責調查問題或事件的團隊
- 數據收集、分析和報告的方法
根本原因或調查結果
分析師或調查人員報告其結果並描述他們識別的根本原因。
糾正措施
本節概述了糾正問題的步驟，以確保其不會再次發生。
為什麼根本原因分析很重要？
識別缺陷和主要原因
根本原因分析揭示了您系統、技術或流程中的根本問題。 當面對重複的問題時，根本原因分析幫助識別真正的問題，並形成解決方案的基礎。
減少成本
重複的錯誤對企業來說是昂貴的，特別是在開發過程的後期，因為您可能會失去顧客的信任。 此外，缺陷產品意味著合約違約、產品召回或退款。 這些情況還會減少消費者對您品牌的信任，這對公司的未來造成負面影響。
提高安全性
如果您在一個質量關鍵的行業工作，其中安全可能是類訴訟和員工滿意度之間的差別，根本原因分析可降低風險和事故數量。 在工作場所安全問題較少的情況下，員工感到更安全，招聘也變得更容易。
建立可重複的過程
完成根本原因分析後，您將擁有一個可重複的、一步一步的過程，以診斷和減輕未來的其他問題。 更快的問題解決意味著更高效的團隊。
集中您的努力
根本原因分析的最佳部分之一是它可以防止您同時解決太多問題。 相反，您專注於同時解決兩到三個問題。 這確保您能夠集中注意力在最重要的問題上，並建立對應的解決方案、修復或流程，這將產生最大的影響。
產品更快上市
重複的問題妨礙生產，有些情況甚至會使生產完全停滯。 永久的解決方案意味著延誤不再是問題。 因此，產品更快上市，您的組織收入也隨之增加。
如何進行根本原因分析？
帕累托圖
帕累托圖是一種條形圖，結合了線圖，將頻率分佈分組，顯示失敗原因的相對重要性。 它基於帕累托原則，該原則指出 “80%的影響來自20%的原因。”
首先，您需要識別問題及其原因。 接下來，根據每個問題出現的次數進行排序。 帕累托圖使您能夠一目了然地查看最常見的問題，以便優先考慮對改進的影響。
5個為什麼
5個為什麼是使用一系列問題來深入挖掘問題深層原因的調查技術。 您需要反覆問為什麼，直到確定根本原因；每個為什麼的答案都成為下個為什麼的基礎。 這是一種解決不需要定量分析方法的基本問題的優秀技術。
例如
問題陳述：我們的流失率高於行業平均水平。
為什麼？ 員工不滿意。
為什麼？ 離職面談顯示人們沒有足夠的資訊來完成工作。
為什麼? 入職過程充滿了差距和過時的信息。
為什麼？ 沒有時間審核入職過程。
為什麼？ 隨著公司在過去一年的增長，人力資源因員工服務請求而不堪重負，因為我們尚未建立員工自助服務解決方案。
魚骨圖
魚骨圖的形狀像是一條魚的骨架。 魚的頭部代表問題，每根“骨頭”代表潛在導致該問題的子類別。
使用魚骨圖分析複雜的問題，當根本原因未知時。 魚骨圖也被稱為石川圖或因果圖。 您將潛在問題分組為子類別，並將它們與您正在調查的主要問題連接起來。 這是一種優秀的方法，可以消除無關的因素並識別可能的根本原因。
散點圖
散點圖使用成對的數據點來理解兩個定量變量之間的關係。
在x軸上繪製懷疑的原因（獨立變量），在y軸上繪製效果（依賴變量）。 如果圖表顯示出明確的直線或曲線，則說明這兩個變量是相關的。 相關性不一定意味著因果關係，但可以與其他方法一起使用，以幫助指出潛在問題。
如果這兩個變量不相關，您可以改變獨立變量（x軸），以尋找其他潛在的聯繫。
您需要了解，您揭示的任何相關性發生的機率有多高是偶然的。 統計分析工具可以幫助您計算相關性的p值，以幫助確定這些事物之間的關係是否在統計上顯著。 如果是，這意味著您所識別的問題實際上與您要解決的問題相關。
失效模式和影響分析（FMEA）
FMEA是在產品設計生命周期中用來識別潛在問題並解決它們的方法。
FMEA的兩個組成部分是：
- 失效模式：識別過程中可能發生問題的所有方式
- 影響分析：評估每個失效模式的原因和後果
FMEA圖概述：
- 潛在的設計缺陷、原因及後果
- 防止每種類型失效的當前控制措施
- 用於計算風險和確定下一步的嚴重程度發生和檢測（SOD）評級
六西格瑪和DMAIC
六西格瑪是一個流程改進工具包。 它承諾在減少缺陷至每百萬單位和事件少於3.4的同時提高循環速度。
什麼是DMAIC？
DMAIC是一個數據驅動的流程，用於改善質量，既是六西格瑪倡議的組成部分，也是一個強大的獨立策略。
定義和測量（DM）是第一步。 此處的目標是了解期望與結果之間的差異。
分析（A）是第二階段。 它利用第一步的數據了解因果關係，以防止問題再次發生。
實施和控制（IM）是最後階段。 這些步驟專注於潛在問題的解決方案，包括監控實施，以防止問題再次發生。
執行成功的根本原因分析的提示
與團隊合作
與團隊合作時，更容易分析流程和頭腦風暴解決方案。 此外，與團隊一起工作充當檢查和平衡系統，團隊成員可以互相審查數據。
要充分發揮團隊的潛力，使用知識管理軟件來跟踪事件數據，因此您擁有與您的根本原因分析相關的歷史記錄。
收集正確的信息
如果您不能依賴可用的數據，則根本原因分析將無效。 有關事件的信息必須準確、一致和全面。
使用RSA軟件提供簡單的輸入界面和直觀的表單設計以收集正確的信息。 它還應該是匿名的，以便員工在提供信息時感到安全。
超越事故報告
事故報告是在識別要調查的事件時的起點。 然而，挖掘更深以了解導致事故的事件鏈是至關重要的。 邀請參加討論的利害關係人包括：
- 對系統和流程熟悉的員工
- 直接參與事件的員工
- 受過訓練的 RCA 調查員或主持人來主導討論
提問
使用 5 個為什麼技術時，向後推進以了解導致每個事件發生的事件序列。 然後不斷詢問 為什麼，直到無法進一步拆解答覆。
接下來，將清單縮小到最可能的嫌疑人。 你將其映射到一個顯示問題根本原因的因果圖。 當你到達根本原因時，回答以下問題以檢查你的工作：
- 如果沒有識別的根本原因，事件會發生嗎？
- 如果消除原因，問題會重現嗎？
理想情況下，這兩個問題的回答應該是「不」。 否則，你需要問更多問題來確定根本原因。
專注於你會產生最大影響的地方
如果你沒有資源解決每個索賠或事件，請專注於解決最有影響的問題。
一個帕累托圖告訴你最重要的問題，並幫助你專注於該特定原因。 圍繞重要問題創建行動計劃。 行動計劃應包括：
- 糾正措施
- 何時應該發生？
- 誰負責採取行動？
- 成功的指標
創建並實施行動計劃後，等待幾個月以比較事件數據。 如果 RCA 成功，你應該注意到顯著的下降趨勢。
利用技術
一些組織因為流程、工作流程和技術堆棧使得員工很難記錄事件而難以識別問題。 RCA 軟件通過以下方式支持成功的根本原因分析：
- 捕捉數據
- 分析數據以識別最常發生的事件
- 跟踪糾正行動的實施和進展
Guru 是管理你的 IT 和運營模板的更好方式
RCA 是解決根本問題的有效方法。 實際上，將其記錄在你的 IT 和運營程序中會更高效，以便你不必在每次事件中重新創建輪子。
通過 Guru 的頂級 IT 和運營政策及程序模板 最大化你的效率。 如果你沒有時間從頭開始創建模板，下載 Guru 的根本原因分析模板以簡化 RCA 調查。 Guru 還作為 智能的公司內部維基，支持無代碼的 自動化 和 與你所有喜愛的軟件集成。
有關根本原因分析的常見問題
如何撰寫根本原因分析？
- 識別所有可能的原因
- 識別根本原因
- 與利害關係人分享調查結果
- 優先處理待解決的事件
我可以添加同事編輯根本原因分析模板嗎？
是的，如果你使用像 Guru 的 遠程協作工具，你可以添加所有的利害關係人共同協作根本原因分析，利用模板節省時間。 更改在所有設備上實時保存和同步。
我該如何使用根本原因分析模板？
使用 RCA 模板記錄以下信息：
- 事件的背景
- 促成因素
- 與根本原因直接或間接相關的發現
- 用來減少未來風險的行動
根本原因分析工具的例子是什麼？
根本原因分析的例子包括：
- 5 為什麼
- 帕累托圖
- 散點圖
- 魚骨圖
- 失效模式及影響分析
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