How to Perform a Root Cause Analysis + Free Template

Föreställ dig detta scenario: du är en ny chef och du har äntligen fått ditt drömjobb. Ännu bättre, du har ärvt ett fantastiskt team som levererar varje månad. 

Sedan, under din första vecka på jobbet, drabbas de system du hanterar av det största felet företaget någonsin har sett. Plötsligt känns drömjobbet som din värsta mardröm: VD:n ser till dig för uppdateringar, och ditt team arbetar dygnet runt. 

Nu när allt är tillbaka online, vad gör du för att visa att du är ledaren för jobbet? 

I den här guiden förklarar vi alla dina alternativ och tillhandahåller mallar för rotorsaksanalys (RCA) för att hjälpa dig att utmärka dig när du undersöker, kommunicerar och leder.

Vad är en rotorsaksanalys? 

En rotorsaksanalys är en process som används för att hitta ursprunget till ett problem för att identifiera de bästa lösningarna. Du ser bortom ytliga problem eller symtom till den underliggande orsaken till problemet.

Efter att ha identifierat problemet kan du föreslå korrigerande åtgärder och proaktiva åtgärder för att förhindra att problemet upprepas i framtiden.

De bästa rotorsaksanalyserna:

• Se förbi symtomen för att identifiera den ledande orsaken 
• Fokusera på hur och varför incidenten inträffade, istället för vem som är ansvarig
• Fokusera på de mest återkommande incidenterna, särskilt när det finns många symtom på det underliggande problemet
• Samla information för att tydligt identifiera rotorsaken
• Skapa en plan för att förhindra att rotorsaken upprepas i framtiden
• Använd en enkel, beprövad, upprepbar process

Du kan maximera din effektivitet med en mall för rotorsaksanalys. 

Vad bör jag inkludera i en mall för rotorsaksanalys?

Tidslinje

Denna sektion innehåller:

• Tid och datum när händelserna inträffade
• En detaljerad beskrivning av händelserna som inträffade före, under och efter incidenten

Inblandade team i den utredande metoden

Denna sektion innehåller:

• Teamet ansvarigt för att utreda problemet eller incidenten
• Metodologin för datainsamling, analys och rapportering

Rotorsaken eller resultaten

Analytikerna eller undersökarna rapporterar sina resultat och beskriver de rotorsaker som de identifierade.

Korrigerande åtgärder

Denna sektion beskriver stegen för att åtgärda problemet och se till att det inte upprepas. 

Varför är rotorsaksanalys viktigt?

Identifiera defekter och primära orsaker

En rotorsaksanalys avslöjar grundläggande problem i dina system, teknologier eller processer. När samma problem upprepas identifierar en RCA det verkliga problemet och formar lösningens grund.

Minska kostnader

Upprepade fel är kostsamma för företag att åtgärda, särskilt senare i utvecklingsprocessen, eftersom du kan förlora förtroendet hos dina kunder. Dessutom betyder defekta produkter avtalsbrott, produktåterkallningar eller återbetalningar. Dessa situationer minskar också konsumenternas förtroende för ditt varumärke, vilket negativt påverkar företagets framtid.

Förbättra säkerheten 

Om du arbetar i en kvalitetskänslig bransch där säkerhet kan vara skillnaden mellan en grupptalan och en lycklig arbetsstyrka, minskar en RCA risken och antalet olyckor. Med färre säkerhetsproblem på din arbetsplats känner anställda sig säkrare, och rekrytering blir enklare.

Skapa en upprepbar process

Efter att ha genomfört en RCA kommer du att ha en upprepbar, steg-för-steg-process för att diagnostisera och mildra andra problem i framtiden. Snabbare problemlösning betyder ett mer produktivt team.

Fokusera dina insatser

En av de bästa delarna av en rotorsaksanalys är att det hindrar dig från att lösa för många problem på en gång. Istället fokuserar du på att lösa två till tre frågor åt gången. Det säkerställer att du tittar på de mest betydelsefulla problemen och bygger lösningar, åtgärder eller processer som kommer att ha störst inverkan.

Produkter går till marknaden snabbare

Upprepade problem hindrar produktion och, i vissa fall, stoppar den helt. En permanent lösning innebär att förseningar inte längre är ett problem. Således går produkter till marknaden snabbare, och intäkterna ökar för din organisation.

Hur genomför man rotorsaksanalys?

Pareto-diagram

Ett Pareto-diagram är ett stapeldiagram som kombineras med ett linjediagram som grupperar frekvensfördelningen för att visa den relativa betydelsen av orsakerna till fel. Det baseras på Pareto-principen, som säger att "80 % av effekterna kommer från 20 % av orsakerna."

Först identifierar du problemen och deras orsaker. Nästa steg är att poängsätta dem efter hur många gånger varje inträffar. Ett Pareto-diagram gör det lätt att se de mest vanliga problemen vid en blick så att du kan prioritera förbättringar för maximal påverkan.

5 varför

De 5 varför är en undersökningsteknik som använder en serie frågor för att gå ner på djupet av orsakerna till ett problem. Du frågar varför upprepade gånger tills du identifierar roten; varje svar på frågan varför blir grunden för nästa varför. Det är en utmärkt teknik för att lösa grundläggande problem som inte kräver kvantitativa analytiska metoder.

Till exempel 

Problemformulering: Vår personalomsättning är mycket högre än branschgenomsnittet.
Varför? Anställda är olyckliga.
Varför? Avskedsintervjuer avslöjar ett teman att folk inte har den information de behöver för att göra sina jobb.
Varför? Onboardingprocessen är full av luckor och utdaterad information.
Varför? Det har inte funnits tid att granska onboardingprocessen.
Varför? Eftersom företaget har växt under det senaste året, har HR blivit överväldigad av förfrågningar från anställda eftersom vi ännu inte har en lösning för självbetjäning för anställda.

‍

Fiskbensdiagram

Fiskbensdiagrammet är format som skelettet av en fisk. Fiskhuvudet representerar problemet, och varje "ben" innebär en underkategori av potentiella orsaker till det problemet.

Använd ett fiskbensdiagram för att analysera komplexa problem när rotorsaken är okänd. Ett fiskbensdiagram kallas också ofta Ishikawa-diagram eller orsaks- och verkan-diagram. Du grupperar de potentiella problemen i underkategorier och länkar dem tillbaka till det huvudsakliga problemet du undersöker. Det är en utmärkt metod för att eliminera orelaterade faktorer och identifiera de troliga rotorsakerna.

Spridningsdiagram

Ett spridningsdiagram använder par av datapunkter för att förstå kopplingen mellan två kvantifierbara variabler. 

Plotta den misstänkta orsaken (oberoende variabel) på x-axeln och effekten (beroende variabel) på y-axeln. Om diagrammet visar en exakt linje eller kurva, är de två variablerna korrelerade. Korrelationen pekar inte nödvändigtvis på en orsak men kan användas tillsammans med andra metoder för att hjälpa till att peka på det underliggande problemet. 

Om de två variablerna inte är korrelerade kan du ändra den oberoende variabeln (x-axeln) i jakten på andra potentiella kopplingar.

Du kommer att vilja förstå hur sannolikt det är att någon korrelation du upptäcker kan ha inträffat av en slump. Ett statistiskt analysverktyg kan hjälpa dig att beräkna p-värdet av korrelationen för att bestämma om relationen mellan dessa saker är statistiskt signifikant. Om så är fallet betyder det att det finns en hög sannolikhet för att den fråga du identifierat faktiskt är kopplad till det problem du vill lösa.

Feltyp och effektanalys (FMEA)

FMEA är en metod som används under produktens designlivscykel för att identifiera potentiella problem och lösa dem.

De två komponenterna i FMEA är:

• Feltyper: Identifierar alla sätt som ett problem kan inträffa inom en process
• Effektanalys: Utvärderar orsakerna och konsekvenserna av varje feltyp

FMEA diagram delineerar:

• Potentiella designfel, orsaker och konsekvenser
• Nuvarande kontrollåtgärder för att förhindra varje typ av fel
• Ett allvarlig förekomst och upptäckter (SOD) betyg för att beräkna risk och bestämma nästa steg

Sex Sigma och DMAIC 

Sex Sigma är en verktygslåda för processförbättring. Det lovar förbättrad cykelhastighet samtidigt som defekter minskas till mindre än 3,4 per miljon enheter eller händelser. 

Vad är DMAIC? 

DMAIC är en datadriven process för att förbättra kvalitet och är både en integrerad del av ett Sex Sigma-initiativ och en kraftfull fristående strategi.

Definiera och mät (DM) är det första steget. Målet är att förstå skillnaden mellan förväntningar och resultat.

Analysera (A) är den andra fasen. Den använder data från de första stegen för att förstå orsak-och-verkan-förhållandena för att förhindra att problemet upprepas.

Implementera och kontrollera (IM) är den sista fasen. Dessa steg fokuserar på lösningen av potentiella problem och inkluderar övervakning av implementeringen för att förhindra att problem upprepas.

Tips för att genomföra en framgångsrik rotorsaksanalys

Arbeta med ett team

Det är lättare att analysera processer och brainstorma lösningar när du arbetar med ett team. Dessutom fungerar ett team som ett kontroll- och balanssystem eftersom teammedlemmar kan granska varandras data.

För att få ut det bästa av ditt team, använd kunskapsbasprogramvara för att hålla reda på incidentdata så att du har en historisk post av din RCA-relaterade information.

Samla in rätt information

Din RCA är ineffektiv om du inte kan lita på de tillgängliga uppgifterna. Information om en incident måste vara noggrann, konsekvent och omfattande.

Använd RSA-programvara med enkla inmatningsskärmar och intuitiv formulärdesign för att samla in rätt information. Det bör också vara anonymt, så att anställda känner sig trygga när de lämnar information.

Titta bortom incidentrapporten

Incidentrapporten är utgångspunkten när du identifierar vilka händelser som ska undersökas. Det är dock viktigt att gräva djupare för att förstå kedjan av händelser som ledde till incidenten. Intressenter att bjuda in till diskussionen inkluderar:

• Anställda som är bekanta med system och processer
• Anställda som är direkt involverade i händelsen
• Utbildad RCA-utredare eller facilitator för att leda diskussionen

Ställ frågor

När du använder 5 varför-tekniken, gå bakåt till sekvensen av bidragande händelser för att förstå varför varje incident inträffade. Fråga sedan varför tills du inte kan bryta svaret ytterligare. 

Narrow your list to the most likely culprits. Du kommer att kartlägga det i ett orsak- och verkan-diagram som visar orsaken till problemet. När du har kommit till den grundläggande orsaken, svara på följande frågor för att kontrollera ditt arbete:

• Skulle händelsen ha inträffat utan den identifierade grundorsaken?
• Kommer problemet att återkomma om du eliminerar orsaken?

Idealiskt bör du svara "nej" på båda frågorna. Annars behöver du ställa fler frågor för att identifiera grundorsaken.

Fokusera på var du kommer att ha störst påverkan

Om du inte har resurser för att lösa varje krav eller incident, fokusera på att lösa frågor som kommer att ha störst påverkan. 

Ett Pareto-diagram visar de främsta problemen och hjälper dig att fokusera på den specifika orsaken. Skapa en handlingsplan kring de betydande problemen. Handlingsplanen bör inkludera:

• Korrigerande åtgärder
• När bör det hända?
• Vem är ansvarig för att vidta åtgärder?
• Mått på framgång

Efter att ha skapat och genomfört din handlingsplan, vänta några månader för att jämföra incidentdata. Om RCA:n är framgångsrik, bör du märka en betydande nedåtgående trend.

Utnyttja teknologin

Vissa organisationer har svårt att identifiera problem eftersom processer, arbetsflöden och teknologier gör det svårt för anställda att dokumentera händelser. En RCA-mjukvara stödjer en framgångsrik rotorsaksanalys genom att:

• Samla in data
• Analysera data för att identifiera de mest återkommande incidenterna
• Spåra genomförande och framsteg av korrigerande åtgärder 

Guru är ett bättre sätt att hantera dina IT- och operationsmallar

En RCA är ett kostnadseffektivt sätt att lösa problem vid roten. Det är ännu mer effektivt att ha dem dokumenterade i dina IT- och operationsprocedurer så att du inte behöver återskapa hjulet med varje incident.

Maximera din effektivitet med Gurus bästa IT- och operationspolicy- och proceduramallar. Om du inte har tid att skapa en mall från grunden, ladda ner Gurus rotorsaksanalysemallar för att effektivisera dina RCA-undersökningar. Guru sparar också tid som en smart, företagsomfattande wiki som stödjer kodlös automatisering och integrerar med all din favoritprogramvara.

Vanligt ställda frågor om rotorsaksanalyser

Hur skriver man en rotorsaksanaly?

• Identifiera alla möjliga orsaker
• Identifiera grundorsaken
• Dela resultat med intressenter
• Prioritera incidenter som ska lösas

Kan jag lägga till kollegor för att redigera rotorsaksanalysemallen?

Ja, om du använder ett verktyg för fjärrsamarbete som Guru kan du lägga till alla intressenter för att samarbeta kring rotorsaksanalys och utnyttja mallar för att spara tid. Ändringar sparas och synkroniseras i realtid över alla enheter.

Vad skulle jag använda rotorsaksanalysemallen för? 

Använd RCA-mallen för att registrera information om:

• Bakgrunden till incidenten
• Bidragande faktorer
• Resultat som är direkt eller indirekt relaterade till rotorsaken
• Åtgärder som vidtagits för att minska framtida risker

Vad är exempel på verktyg för rotorsaksanalyser?

Exempel på rotorsaksanalyser inkluderar:

• 5 Varför
• Pareto-diagram
• Spridningsdiagram
• Fiskbensdiagram
• Falltyp och effektsanalys